I. WOKÓŁ INGERENCJI MEDYCZNEJ WSPOMAGANIA POCZĘCIA CZŁOWIEKA

OCENA ETYCZNA MEDYCZNIE WSPOMAGANEGO POCZĘCIA CZŁOWIEKA – WOKÓŁ INGERENCJI MEDYCZNEJ WSPOMAGAJĄCEJ POCZĘCIE CZŁOWIEKA – DR DARIUSZ SAWICKI

 

Duże zainteresowanie i przejawy niepokoju moralnego wzbudziło medyczne wspomaganie poczęcia istoty ludzkiej, które ma swe źródło nie tyle w otwierających się przed nauką nowych możliwościach penetracji w najgłębsze techniki biologicznej interwencji w życie ludzkie, ile raczej w perspektywach zastosowania jej osiągnięć. Środki, o które chodzi w tej ingerencji obejmują określone badania diagnostyczne, stosowane techniki przygotowania pobranych komórek ludzkich, sposoby wspomagania poczęcia. Wymienia się tu jako najbardziej typowe: sztuczne zapłodnienie ustrojowe i pozaustrojowe, sztuczna inseminacja nasieniem męża i dawcy, techniki wspomaganego rozrodu. Klinika Ginekologii oraz Zakład Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku wypracowały te sposoby i techniki, ukształtowały oraz stosują w pracy naukowej i klinicznej na co dzień.

Niniejszy rozdział będzie próbą wykazania i udokumentowania pewnego rodzaju panoramy medycznie wspomaganego poczęcia ludzkiego wykonywanego we wspomnianych klinikach będących częścią Akademii Medycznej w Białymstoku. Rozdział podzielono na dwie części. Część pierwsza będzie próbą ukazania ogólnego kontekstu ingerencji medycznej Druga część będzie miała za zadanie ukazanie procesu medycznie wspomaganego poczęcia człowieka.

§ 1. Kontekst ingerencji medycznej w ludzkie poczęcie

Medyczne wspomaganie poczęcia istoty ludzkiej wpisało się w całokształt świata medycyny. Wobec tego faktu w celu lepszego zrozumienia problemu – wydaje się – zasadne przeanalizowanie ogólnego kontekst społecznego ingerencji medycznej wobec człowieka potrzebującego pomocy. Trzeba najpierw odpowiedzieć na pytania, jakie są możliwości ingerencji medycznej oraz czy jest pewien moralny wymiar postępu medycznego ? To, w jaki sposób medycyna oraz osoby z nią związane odnoszą się do zagadnienia ingerencji medycznej ma bowiem istotny wpływ na kształtowanie się ginekologii i endokrynologii ginekologicznej, a nawet całej ogólnie rozumianej medycyny perinatalnej i położniczej. Staje się to konkretnym wyzwaniem dla całego personelu medycznego podejmującego ingerencję medyczną wspomagającą poczęcie i rozwój człowieka.

Postawy personelu medycznego wobec problemu ogólnej ingerencji medycznej i ingerencji wspomagającej rozród ludzki, staną się najbardziej zrozumiałe, gdy zostaną umiejscowione w kontekście społecznym. Kontekst ten będzie określał postawy tylko tych osób, którzy opowiadają się za medycznie wspomaganym poczęciem ludzkim oraz jemu się poddają, czyli lekarze i pacjenci Kliniki Ginekologii oraz Zakładu Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku. Działania te tkwią nie tylko w wąskim świecie medycyny, ale poprzez to, że dotykają podstawowych problemów życia ludzkiego, są zakorzenione w szerokim kręgu życia społecznego. Z tego względu należy w dalszej kolejności spojrzeć na argumenty lekarzy – naukowców i ich opinie uzasadniające ich wybór oraz opinie pacjentów i pacjentek, którzy ten wybór lekarzy zaakceptowali, a wcześniej sami jego dokonali.

Art. 1. Medycyna wobec ingerencji w poczęcie człowieka

Wobec problemu niepłodności ludzkiej oraz sposobów jej leczenia medycyna przyjmuje postawę aktywną i ma w tej dziedzinie liczne osiągnięcia. Różnymi metodami możliwe jest obecnie leczenie niepłodności, która zdaje się być powszechna i obecna w każdym społeczeństwie. Jednak konkretne metody medyczne nie tylko nie są nieograniczone, lecz także niosą z sobą nowe trudności. Nie mniej jednak trudności te to pewne granice postępu medycznego, które są na co dzień przekraczane. W niektórych sytuacjach postęp w medycynie obraca się wręcz przeciw człowiekowi. Dlatego też prezentacja osiągnięć i możliwości medycyny w aspekcie zapobiegania niepłodności pobudza do głębszej refleksji nad moralnym wymiarem postępu medycznego. Równocześnie wzrok kieruje się na tych, którzy za medycynę są odpowiedzialni oraz którzy kierują i pracują w jej strukturach. Analiza postaw personelu medycznego opowiadającego się i wykonującego wspomagane medycznie poczęcie osobowej istoty żywej oraz postaw pacjentów wobec niepłodności pomoże formułować moralne wyzwania pod adresem całej medycyny. Odpowiedź na tak postawione problemy będzie treścią poniższych rozważań ujętych w dwóch podpunktach: medyczne możliwości i granice ingerencji medycznej oraz moralny wymiar postępu w medycynie.

1. Medyczne możliwości i granice ingerencji medycznej

W XX wieku – jak stwierdzono – nastąpił niezwykły rozwój medycyny w różnych jej dziedzinach. Poznanie etiologii chorób, odkrycie antybiotyku, udoskonalenie metod chirurgicznych, rozwój farmakologii pozwoliły nie tylko opanować objawy chorób, lecz także leczyć ich przyczyny. Dzięki temu bezpłodność ludzka, która dawniej była bezpośrednią przyczyną braku potomstwa, teraz bardzo często stanowi przeszkodę możliwą do pokonania przez współczesną medycynę. „Newralgiczne punkty ingerencji medycznej w ludzkie poczęcie” – zarysowują pole, w obrębie którego mieści się właściwy przedmiot naszych rozważań. Stanowi go ta dziedzina ludzkiej aktywności, która od kilkudziesięciu lat jest przedmiotem dumy ludzkości, ale też głębokiego niepokoju; zaktualizował ją alians lawinowo rozwijającej się biologii i techniki. Biologia dała człowiekowi wgląd w niedostępne dotąd tajniki elementarnych procesów ludzkiego życia. Stało się to możliwe dzięki odkryciu kodu genetycznego i fundamentalnych praw rozwoju ludzkiego organizmu, poczynając od uformowania się zygoty, a kończąc na dalszych prenatalnych jego postaciach. Technika natomiast umożliwiła człowiekowi wkraczanie w te nowo odkryte rejony ludzkiego istnienia i organizowania zachodzących w nich procesów pod kątem stawianych celów. W ten sposób rozwijać się zaczęła i nadal trwa w toku rozwoju, nowa dziedzina ludzkiej odkrywczej aktywności, zwana powszechnie „inżynierią genetyczną”1, która obejmuje liczne i nader różnorodne działania. Weszła w kontakt z medycyną, co więcej, dziś się nawet mówi, że „zawładnęła medycyną”, odsłaniając przed nią nieprzewidywalne dotąd perspektywy terapeutycznych interwencji.

Od kilkudziesięciu lat, a konkretnie w ostatnich 30, nastąpił niezwykły rozwój medycyny w zakresie medycznej ingerencji w rozród człowieka. Dokonywanie tej ingerencji może mieć różnego rodzaju cele. Poza podstawowym celem jakim jest skuteczne sztuczne zapłodnienie w ustroju lub poza ustrojem, posiada cele drugorzędne, np.: diagnostyczne, terapeutyczne, naukowe i komercyjne. Rodzi to wiele poważnych problemów moralnych. Czy można mówić o prawie do wyręczania człowieka w jego podstawowych zadaniach bycia ojcem lub matką, czy można eksperymentować na embrionach ludzkich w celach naukowych? Jakie normy moralne i jakie prawodawstwo cywilne należałoby opracować w tej dziedzinie? Odpowiedź na te pytania zakłada pogłębioną refleksję nad naturą i tożsamością, rzec można nad „statusem” ludzkiego embrionu. Refleksja ta jednak wydaje się być możliwa po ukazaniu pewnego moralnego wymiaru postępu w medycynie.

2. Moralny wymiar postępu w medycynie

Tak jak wspomniano wcześniej, rozwój medycyny, który nastąpił dzięki ludzkiemu poznaniu i dzięki temu przełom sprawił, że współczesny lekarz rozpoczął walkę ze śmiercią, nieuleczalnymi chorobami, procesem starzenia. W walce tej bowiem lekarz musi dokonać pewnego wyboru między chęcią panowania nad procesami ingerowania medycznego, a problemami natury etycznej, które nie zawsze pozostają w zgodzie z tymi pierwszymi. Jednym z najbardziej kontrowersyjnych zabiegów medycyny klinicznej jest ingerencja medyczna wspomagająca poczęcie istoty ludzkiej. Aktualne możliwości tej ingerencji medycznej ukazane na przykładzie badań Kliniki Ginekologii i Zakładu Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku, a jeszcze bardziej świadomość ich ograniczeń oraz rodzących się nowych problemów i trudności skłaniają do głębszych refleksji na temat moralnego wymiaru postępu w medycynie. Refleksje te nad moralnym wymiarem medycznego postępu podjął Jan Paweł II. Przykładem są tu słowa przesłania skierowane przez Niego do chirurgów polskich: „Z jednej strony, supernowoczesna technika chirurgiczna, z drugiej, zagubiony w świecie niepowtarzalny człowiek. I tu pojawia się problem”2. Ojciec Święty zwraca tu uwagę, że spotkanie człowieka cierpiącego, a należałoby tu rozumieć cierpiącego z powodu niepłodności, ze współczesnymi osiągnięciami medycyny rodzi problem, nade wszystko natury moralnej. Jan Paweł II wskazał również na niebezpieczeństwa związane z rozwojem medycyny „Niepokój dotyczy zasadniczej i podstawowej sprawy: czy ów postęp, którego autorem i sprawcą jest człowiek, czyni życie ludzkie na ziemi pod każdym względem «bardziej ludzkim», bardziej «godnym człowieka»”3. Analogicznie można powiedzieć, że człowiek współczesny nie widzi sensu w cierpieniu, stara się o nim zapomnieć, dąży do przezwyciężenia go za wszelką cenę poprzez stosowanie nowoczesnych metod ingerowania w ludzkie poczęcie. Na płaszczyźnie medycznej rodzi się wiara w nieograniczone możliwości techniki i powstaje wtedy przekonanie o tej wszechmocy4.

Przy takim spojrzeniu technika przesłania samego człowieka, wartość jego życia. Wyrazicielem tej prawdy również jest Jan Paweł II, który pisze: „Łatwo tutaj o wyizolowanie problemów technicznych związanych z postępowaniem w określonym stanie chorobowym od całościowego widzenia osoby chorego, obejmującego wszystkie aspekty osobowego podmiotu”5. Zjawisko izolowania techniki medycznej od kontekstu osobowego oraz stawiania techniki przed człowiekiem nosi miano „technicyzacji medycyny”6. Często, odnośnie do ogólnego postępu medycznego należy mówić o technicyzacji śmierci7. Technicyzacji tej ulega lekarz, a cierpi sam pacjent. Jan Paweł II opisuje to następująco: „pacjenci […] nierzadko zostają […] narażeni […] na swego rodzaju tyranię techniki, która poniża ich godność”8. Można by zatem powiedzieć, że z punktu widzenia moralnego postęp dokonujący się w medycynie, a szczególnie medycynie wspomaganego rozwoju człowieka, jest głęboko ambiwalentny9.

Art. 2. Argumenty lekarzy wspomagających poczęcie

Odniesienie medycyny oraz pracowników służby zdrowia do problemu etyczności ingerencji medycznej, a szczególnie medycznie wspomaganego poczęcia człowieka, nie jest „zawieszone w próżni”. Należy je odczytywać w szerokim kontekście życia społecznego. Na wstępie należałoby – wydaje się – zaznaczyć, że poszczególne społeczności na przestrzeni dziejów w różny sposób podchodziły do tego problemu. Również współcześnie odniesienie do etyczności ingerencji lekarza medycznie wspomagającego poczęcie istoty ludzkiej nie jest jednakowo rozumiane. Dostrzegana różnorodność postaw wobec ingerencji w poczęcie istoty ludzkiej, a jeszcze bardziej niepokojąco wielka ilość elementów negatywnych w tychże postawach, nasuwa pytanie o przyczyny takiego stanu rzeczy. Znalezienie tych przyczyn będzie krokiem na drodze ku kształtowaniu postaw godnych człowieka wobec ingerencji medycznej wspomagającej poczęcie ludzkie. W niniejszej części rozważań zostaną uwypuklone postawy i uzasadnienia lekarzy ośrodków leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku wobec stosowanego na co dzień medycznie wspomaganego poczęcia istoty ludzkiej.

Pomimo istnienia wielu zagrożeń oraz niewiadomych, lekarze usprawiedliwiają medycznie wspomagane poczęcie człowieka. Osoby akceptujące zapłodnienie stwierdzają, że stanowi ono jedyny skuteczny środek leczenia niepłodności w przeciwieństwie do różnych nieskutecznych terapii. W swojej argumentacji mają na myśli kilka elementów, które to wartościują małżeństwo dwóch osób i uczynią je dopełnionym. Przy zupełnej niepłodności małżonków wynikającej z nieuleczalnych dziedzicznych chorób, konfliktu serologicznego, choroby układu krwiotwórczego, użycie nasienia męża lub dawcy daje pożądany efekt – żonie radość bycia matką, ojcu radość bycia ojcem10. Mówi się tu o psychicznych aspektach życia pary małżeńskiej, o oddzieleniu płodności i rodzicielstwa, o ofierze darczyńcy spermy, który to przychodzi z pomocą małżonkowi w potrzebie11.

Ci, którzy zajmują się medycznie wspomaganym rozrodem człowieka mówią, że lekarz nie powinien swoich działań ingerujących w życie człowieka odnosić do fundamentalnych wartości moralnych: „Lekarz nie powinien wartościować takich czy innych postaw moralnych. Naszą, moją powinnością, jest pomoc ludziom, stosując skuteczne, realne, racjonalnie uzasadnione, nowoczesne metody leczenia. Czasami trudno jest znaleźć odpowiedź na pytanie czy leczyć. Ale ja odpowiem […] tak cytując Słonimskiego, że «wtedy, kiedy nie wiesz jak postąpić, to postąp tak, jak nakazuje tobie zwykła przyzwoitość». Czasami wtedy trzeba iść pod prąd”12. Lekarze w argumentacji za medycznie wspomaganym rozrodem człowieka mówią, że powszechnie nawet ludzie wierzący akceptują taką ingerencję: „dzisiaj istnieje de facto akceptacja, również przez ludzi wierzących dla pozaustrojowego zapłodnienia, wynika z tego, że zmieniają się poglądy etyczne. Najwyższą wartością staje się życie w sensie egzystencjalnym, czego najlepszym dowodem jest to, że wyrażono zgodę na przeszczepy serca”13. Podkreślają również, że zmienność opinii i poglądów etycznych wobec medycznie wspomaganego poczęcia, a tym samym do zapłodnienia pozaustrojowego dotyka również księży i jest również przez nich akceptowana: „Jeśli pytam znajomych księży to ich stosunek do tej metody jest pozytywny. Tylko, że wtedy występują w rozmowach indywidualnych. Jak publicznie, to oczywiście, będzie to zawsze stosunek krytyczny”14.

Twierdzi się również, że społeczeństwo nie rozumie „dobrosprawczych” skutków całego procesu medycznie wspomaganego poczęcia, gdyż słabo zdefiniowany jest status moralny zarodka: „Cały problem wynika ze słabego zdefiniowania statusu moralnego zarodka […] [i pomimo opinii panującej w Polsce, że życie człowieka] „rozpoczyna się z momentem zapłodnienia, że zarodek przedimplantacyjny ma pełen status moralny, ponieważ po zapłodnieniu powstaje, nowy, indywidualny genotyp. […] W Europie dominuje pogląd, że zarodek przedimplantacyjny jest potencjalną nową jednostką ludzką i jako potencjalny nowy człowiek powinien być traktowany z należytym szacunkiem, ale jego status moralny różni się od statusu człowieka realnie istniejącego, płodu czy też człowieka urodzonego”15.

W swoich rozważaniach lekarze nie chcą zagłębiać się w dylemat animacji: „Nie będę się zagłębiał w dylemat czy embrion ma duszę, bo nad tym się zastanawia bardzo wielu. Pozwolę sobie tylko na bardzo osobiste dygresje. Tutaj obowiązują niejako dwa poglądy, parafrazując słowa poety: «serce i wiara więcej do mnie mówią», albo też «mędrca szkiełko i oko więcej do mnie mówią». Ja myślę, że w historii ludzkości zbyt często opinie, doktryny, uogólnienia, narzucane idealistyczne poglądy występowały przeciwko faktom racjonalnym i naukowym poglądom”16.

Wobec tych radykalnych postaw lekarzy akceptujących medycznie wspomagany rozród człowieka staje się widoczny pewien schemat, który nazywany bywa „kontrolowanym postępem”17. Ów postęp – jak sądzi się – przybiera postać „logiki wyjątków”. Ta logika polega na ustępstwach: „jeśli godzimy się na zapłodnienie in vitro, trudno wykluczyć możliwość badań na embrionach, jeśli zgodzimy się na badania na embrionach – dlaczegóżby nie wyrazić zgody na klonowanie, etc. Owa „logika wyjątków’’ kontrolowana jest co prawda przez orzeczenia komitetów etycznych i system prawny, istotne są jednak nie tyle ich (często zmienne) orzeczenia, ile racje stojące za przyjęciem konkretnych rozwiązań. Jeśli racje te mają charakter typowo pragmatyczny (niedoskonałość technik), należy przypuszczać, że zmienią się wraz z rozwojem techniki. Takie też są oczekiwania „proroków postępu”18.

Ponadto w tym miejscu – wydaje się – warto dodać, że w literaturze naukowej z zakresu medycyny lekarze – naukowcy wykonujący medycznie wspomagane poczęcie człowieka nie wypowiadają się w ogóle na temat etyczności swoich działań w odniesieniu do antropologii chrześcijańskiej. Niekiedy wyrażają oni swoje opinie na temat [niby] etyczności swoich działań. One jednak wydają się być pozbawione jakiegokolwiek odniesienia do godności, nienaruszalności i świętości życia ludzkiego19. Nie mniej jednak niekiedy można znaleźć pojedyncze wypowiedzi niektórych naukowców argumentujących i uzasadniających swoje działania. Jest to ujęcie typowo laickie, które bazuje na stwierdzeniu, że Boga nie ma. Ocena działań medycznych w świetle etyki laickiej, to dokonywanie sądów moralnych w oparciu o swoiście rozumianą bazę empiryczno–racjonalną, odrzucającą cały transcendentny wymiar istnienia. Praktycznie oznacza to, że PRAWDA nie jest wartością bezwzględną, ale zależy od empirycznej weryfikacji faktów i logicznej spoistości argumentów20. Zawsze jednak ingerencję medyczną wspomagającą ludzki rozród usprawiedliwiają względami medycznymi powołując się na Przysięgę Hipokratesa21.

§ 2. Medycznie wspomagane poczęcie człowieka

Proces medycznie wspomaganego poczęcia człowieka jako jeden z najnowszych sposobów ingerencji w ludzkie poczęcie ma, jak twierdzą lekarze, zasadnicze znaczenie w zapobieganiu niepłodności22, która – według nich – jest najbardziej złożonym problemem w medycynie rozrodu23. Częstość występowania niepłodności jest zróżnicowana i waha się w 12%–18% par, które chcą mieć potomstwo. W Polsce jeszcze nie przeprowadzono szczegółowych badań epidemiologicznych, niemniej jednak z danych szacunkowych wynika, „że ponad 2 mln kobiet i mężczyzn ma kłopoty z rozrodem”24, a podstawowym objawem niepłodności jest brak dziecka. Światowa Organizacja Zdrowia uznaje zjawisko niepłodności za chorobę społeczną, a pogląd ten podziela wiele ośrodków przeciwdziałających niepłodności, do których należą m. in. również ośrodki białostockie: Klinika Ginekologii oraz Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku. Lekarze tych placówek uważają proces wspomaganego rozrodu człowieka za działanie integralne zapobiegania niepłodności.

W analizie działań i wyników całego procesu nienaturalnej ingerencji w rozród człowieka na ogół dają się wyróżnić pewne charakterystyczne elementy, które są jednocześnie etapami. Należą do nich diagnostyka wstępna, przygotowanie nasienia męskiego i komórki jajowej kobiety oraz techniki wspomaganego rozrodu.

Art. 1. Diagnostyka wstępna

Diagnostyka wstępna jako czynność rozpoczynająca cały proces medycznie wspomaganego poczęcia istoty ludzkiej, ma istotny związek z przyszłym postępowaniem, jakie należy podjąć wobec osób niepłodnych. Niepłodność25 należy do zagadnień subtelnych i delikatnych, a przede wszystkim trudnych ze względu na swój przedmiot, charakter i zakres. Jest jednym z bardziej złożonych problemów w medycynie porodu. Budziła ona dawniej i budzi aktualnie wiele kontrowersji zarówno w medycynie jak i doktrynie. Lekarze mówią, że u wielu ludzi niepłodność wywiera silny wpływ na ich stan psychoemocjonalny, doprowadza do zmian w funkcjonowaniu rodziny, zmian w układzie partnerskim, smutku, zawiedzionych nadziei, poczucia winy, frustracji, wzajemnych oskarżeń, utraty zrozumienia przez partnerów, a seksualność staje się narzędziem do osiągnięcia celu, zaś niepłodne pary mają poczucie mniejszej wartości społecznej. Z badań wynika – jak twierdzą lekarze, że „ponad 2 mln kobiet i mężczyzn w Polsce ma kłopoty z rozrodem”26.

Problematyka niepłodności obejmuje szeroki zakres zaburzeń, które uniemożliwiają poczęcie potomstwa. Różnie jest ona rozumiana i klasyfikowana27. W związku z postępem wiedzy dotyczącej przyczyn niepłodności28oraz rozwijającymi się możliwościami diagnostycznymi, powstały pojęcia określające nieprawidłowości powodujące niepłodność. Niepłodność jest problemem powszechnie występującym w społeczeństwie29. Prawie każda niepłodna kobieta szuka pomocy lekarskiej, która to spowoduje w pierwszym momencie ustalenie przyczyn niepłodności. Zakres badań wymaganych do ustalenia przyczyn niemożności zajścia w ciążę różni się w zależności od ośrodka leczenia niepłodności. Przyjęcie założenia, że wyniki badań powinny w jednoznaczny sposób precyzować rozpoznanie i decydować o sposobie leczenia pozwala ustalić niezbędne minimum diagnostyczne w leczeniu niepłodności.

Badania diagnostyczne często nazywane badaniami wstępnymi w procesie medycznie wspomaganego poczęcia człowieka w okresie przed prenatalnym30 mają kilka celów mianowicie: ustalenie czynników, które upośledzają płodność; dostarczenie niepłodnej parze rzetelnych informacji dotyczących przyczyn wystąpienia niepłodności; wskazanie niepłodnej parze sposobów postępowania i leczenia. Każdy lekarz ingerujący w niepłodność człowieka swoją uwagą i wiedzą obejmuje wiele elementów, które pojedynczo, bądź razem mogą powodować niepłodność. Elementami tymi są: płodne nasienie, prawidłowe stosunki, cykle owulacyjne, drożne jajowody i ruchome w stosunku do jajnika, prawidłowa budowa narządów płciowych, penetracyjny śluz szyjkowy31. W badaniach wstępnych medycznie wspomaganego poczęcia ludzkiego dokonywanego w Klinice Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku, wydaje się możliwe wyróżnienie kilku etapów. Są nimi: wywiad, badania przedmiotowe, badania endoskopowe.

1. Wywiad

Specyfika niepłodności nakłada na lekarza obowiązek bardzo osobistego, ciepłego i zaangażowanego podejścia do wszystkich zgłaszanych problemów. Pierwsza rozmowa – wywiad32 wyznacza kierunki dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Podczas wywiadu nie proponuje się zbędnych badań, które w danej chwili nie mają bezpośredniego wpływu na decyzje lecznicze. Na początku poszukiwane są takie rozwiązania terapeutyczne, które dają zadowalającą skuteczność przy najmniejszej ingerencji w proces rozrodu. Lekarz poszukuje leczenia skutecznego, mało kosztownego, a jedynym kryterium skuteczności leczenia jest urodzenie dziecka i zabranie do domu33.

W poszukiwaniu przyczyn niepłodności u niepłodnej pary wstępne badania diagnostyczne rozpoczyna się od bardzo szczegółowego wywiadu34. Wywiad w diagnostyce niepłodności przeprowadza lekarz, który zbiera podstawowe dane dotyczące obojga małżonków. Jeśli jest on przeprowadzony prawidłowo, dostarcza informacji o przyczynach niepłodności i decyduje o proponowanych dalszych etapach diagnostyki i sposobach proponowanego leczenia35.

Lekarz przeprowadzający wywiad z kobietą zbiera jak najwięcej informacji o niej samej, szczególnie skargach podstawowych, o stanach zapalnych w okolicy jamy brzusznej, o regularności cykli miesięcznych, o obserwowanych objawach owulacji, losach ciąż poprzednich, poronieniach, stosowanych sposobach zapobiegania ciąży, przebytych chorobach, stosowanych lekach, przebytych operacjach brzusznych, przebytych stanach zapalnych narządów rodnych, paleniu papierosów i nadużywaniu alkoholu, jak również nie pomija się chorób innych gruczołów, takich jak tarczyca, nadnercza i trzustka, itp. ..36.

Z badań lekarzy ginekologów wynika, że wiek kobiety wpływa w sposób decydujący na rokowanie, co do wyników leczenia i powinien decydować zarówno o diagnostyce i proponowanym leczeniu. Po 35 roku życia kobiety płodność jej obniża się w sposób naturalny, a jest to związane ze zmniejszającą się pulą pęcherzyków jajnikowych. Wraz z wiekiem wzrasta też występowanie innych patologii w narządzie rodnym. Przekroczenie przez kobietę 35 lat powinno skłonić lekarza leczącego do przeprowadzenia niezbędnej, maksymalnie krótkiej procedury diagnostycznej i zaproponowanie najskuteczniejszych metod leczenia.

Wiadomo jest powszechnie, że płodność mężczyzny również obniża się wraz z jego wiekiem. Nie jest to jednak tak daleko idąca niepłodność, jak w przypadku kobiet. W wywiadzie z mężczyzną zwraca się uwagę na przebyte choroby ogólne, stosowane leczenie, problemy seksuologiczne, przebyte choroby zakaźne, przyjmowane leki, wrodzone nieprawidłowości narządów moczopłciowych, urazy jąder, przebyte operacje narządów moczopłciowych, choroby przenoszone drogą płciową, palenie papierosów i nadużywanie alkoholu. Prawidłowo przeprowadzony wywiad w procesie medycznie wspomaganego poczęcia człowieka pozwala określić dalsze działania lekarza. Najczęściej są to badania przedmiotowe.

2. Badania przedmiotowe

Badania przedmiotowe stanowią część najistotniejszych czynności w diagnostyce osób niepłodnych, jak również w diagnostyce okresu prenatalnego. W refleksji nad badaniami przedmiotowymi wykonywanymi w leczeniu niepłodności u par niepłodnych stosowanymi standardowo w Klinice Ginekologii i Zakładzie Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku daje się wyróżnić badania podstawowe oraz badania specjalne.

2.1. Badania podstawowe

Podstawowe badania przedmiotowe w diagnostyce osób niepłodnych dotyczą mężczyzn, jak i kobiet. Badania kobiety w leczeniu niepłodności pozwalają na ocenę m. in. czynności jajników. Zaliczają się do nich: pomiar porannej temperatury ciała, badania śluzu szyjkowego, rozmazy cytohormonalne, badania histologiczne wyskrobin błony śluzowej macicy, sonograficzne obserwowanie jajników oraz badanie nasienia męskiego37.

Badania podstawowe kobiety rozpoczyna pomiar porannej temperatury ciała przez pacjentkę. Warunkiem prawidłowego jego przeprowadzenia jest przestrzeganie kilku warunków. Należy przeprowadzić pomiar temperatury z rana zaraz po przebudzeniu, najlepiej na czczo, po co najmniej sześciogodzinnym śnie, w stałym miejscu (pod językiem, w odbycie, w pochwie). Pomiar temperatury ciała jest wykonywany przez samą kobietę w jej domu i może ona sama kontrolować przebieg badania. Niekorzystne dla wyniku tego badania – jak twierdzą uczeni – jest czynnik stresujący samą kobietę38.

badaniu śluzu szyjkowego oglądany jest śluz w ujściu zewnętrznym w czasie badania we wzierniku. Ocenia się tu stopień rozciągliwości śluzu oraz krystalizację śluzu pobranego na szkiełko i wysuszonego na powietrzu. Badanie to wykonywane jest przez lekarza. Rozmazy cytohormonalne polegają na obliczaniu określonych wskaźników, a ich istotą są przemiany nabłonka pochwy i stałe złuszczanie się jego komórek. Badania histologiczne wyskrobin błony śluzowej macicy – biopsja, polegają na pobraniu błony śluzowej macicy między 21 a 26 dniem cyklu i pośredniej ocenie czynności estrogennej jajników lub czynności ciałka żółtego. Metoda ta pomaga stwierdzić, czy nastąpiły zmiany organiczne błony śluzowej39.

Lekarze twierdzą, że istnieją dane wskazujące na to, że czynnik męski stanowi dominującą przyczynę niepłodności. Odnotowują, że z upływem lat, zmniejsza się u mężczyzn liczba plemników ruchomych o prawidłowej budowie, a zwiększa liczba plemników nieprawidłowych. Aby stwierdzić ten fakt lekarze ośrodków leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku w leczeniu niepłodności męskiej stosują powszechnie badanie nasienia, które odgrywa podstawowe znaczenie w „medycynie rozrodu”40.

Owe badania podstawowe w medycynie rozrodu wspomaganego, ze względu na złożoność problematyki niepłodności oraz struktury ciała ludzkiego, nie zawsze przynoszą oczekiwane efekty. Nie zawsze możliwe jest rozpoznanie przyczyn niepłodności. Wobec tego faktu powszechnie wykonywane są badania bardziej skomplikowane, które nazywane są również badaniami specjalnymi.

2.2. Badania specjalne

Analiza konkretnych czynności i badań specjalnych stosowanych w leczeniu niepłodności w Klinice Ginekologii i Zakładzie Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku pozwala rozróżnić ich kilka podstawowych rodzajów. Chodzi tu przede wszystkim o: badania hormonalnehisterosalpingografięultrasonografię.

Badania hormonalne w diagnostyce niepłodności polegają na oznaczeniu stężeń określonych hormonów, np.: alfa – fetoproteiny AFP, gonadotropiny kosmówkowej HCG, laktogenu łożyskowego HPL, estrogenów, progesteronu, prolaktyny oraz ich metabolitów w surowicy krwi lub w moczu matki lub w płynie owodniowym. Histerosalpingografia HSG pozwala ocenić budowę wewnętrznych narządów płciowych. Wykonuje się je w pierwszej fazie cyklu przed owulacją. Badanie pozwala stwierdzić: obecność wad rozwojowych narządów płciowych, całkowite zarośnięcia jamy macicy, drożność jajowodów, a niekiedy też wielkość jajników41.

Ultrasonografia USG dostarcza informacje o strukturze i funkcji jajnika. Pozwala na bezinwazyjne sonograficzne obserwowanie jajników i pęcherzyków Graafa. Przy zastosowaniu sondy endowaginalnej, również dokładną ocenę endometrium42. Zasadą USG jest wysyłanie przez sondę fali ultradźwiękowej, która przechodząc przez tkanki jest częściowo pochłaniana, a po odbiciu powraca do źródła – skąd ją wysłano. Po elektronicznej obróbce otrzymuje się jednowymiarowy lub dwuwymiarowy obraz o różnej skali szarości, statyczny i najczęściej ruchomy. Zabieg ultrasonograficzny wykonany przy użyciu nowoczesnej aparatury nie powoduje ubocznych skutków, jednak nie jest całkowicie obojętne. Reakcja organizmu zależy od dawki i czasu ekspozycji na ultradźwięki.

3. Badania endoskopowe

W diagnostyce niepłodności okresu przed poczęciem wielką rolę odgrywają tzw. badania endoskopowe. Do badań endoskopowych stosowanych w Klinice Ginekologii i Zakładzie Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku w leczeniu niepłodności zaliczane są: laparoskopia i histerioskopia43.

Badania laparoskopijne44 w leczeniu niepłodności umożliwiają lekarzowi bezpośrednią ocenę wzrokową stanu wewnętrznych narządów płciowych kobiety a zwłaszcza jajników, po uprzednim wypełnieniu jamy brzucha powietrzem lub dwutlenkiem węgla lub dwuazotanem tlenu w ilości 1550–2000 ml. Skomplikowana aparatura laparoskopowa pozwala na wykonanie wielu zdjęć i pobieranie wycinków do badania histologicznego, a nawet operacji. Laparoskopia wykonywana jest w pierwszej fazie cyklu, aby zapobiec przeniesieniu endometrium poza jamę macicy oraz zapobiec uszkodzeniu i krwawieniu z ciałka żółtego45.

Histerioskopia w leczeniu niepłodności umożliwia bezpośrednio oglądanie jamy macicy oraz umożliwia diagnostykę czynnika macicznego. Wprowadzenie układu optycznego do jamy macicy i jej rozszerzeniu z użyciem dwutlenku węgla lub płynów pozwala zweryfikować i stwierdzić w badaniu wstępnym nieprawidłowości w budowie, kształcie jamy macicy. Histerioskopia może być stosowana w celach diagnostycznych oraz zabiegowych. Badania histeroskopowe w okresie rozrodczym kobiety wykazują charakterystyczny obraz endometrium. W diagnostyce i leczeniu niepłodności badania te pozwalają rozpoznać i usunąć przegrody macicy, polipy, mięśniaki, jak również zrosty. U kobiet w okresie rozrodczym laparoskopię wykonuje się zasadniczo w czasie przedowulacyjnym 46.

Art. 2. Przygotowanie nasienia

Ukazana powyżej diagnostyka wstępna – jak stwierdzono – ma istotne znaczenie w postępowaniu z niepłodną parą. Po przeprowadzeniu tej diagnostyki następuje kolejny istotny etap – przygotowanie nasienia męskiego do zapłodnienia. Przygotowanie nasienia w procesie wspomaganego rozrodu to jeden z podstawowych czynności, które umożliwiają proces sztucznego zapłodnienia IVF–ET. Przygotowanie nasienia męskiego poprzedza jego pobranie poprzez masturbację. Następnie nasienie jest oceniane wzrokowo i komputerowo. W późniejszym etapie w celu sprawdzenia kondycji plemników przeprowadza się testy na nich i czyni dalsze przygotowania określonymi technikami w celu uzyskania efektu końcowego – zapłodnienia.

1. Pobranie nasienia poprzez masturbację

W Klinice Ginekologii oraz Zakładzie Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku w celu przygotowania nasienia do programu IVF–ET następuje pobranie nasienia męskiego drogą masturbacji47 po minimum 3 dniowym okresie wstrzemięźliwości seksualnej. Istnieje oddzielne pomieszczenie służące do masturbacji. Mężczyźnie podaje się wcześniej jałowy, nietoksyczny, szklany pojemnik na spermę. Jeżeli mężczyzna nie może lub nie chce sam masturbować się, może to robić na miejscu z partnerką48. Istnieje też możliwość masturbacji poza ośrodkiem leczenia niepłodności np.: we własnym domu lub w hotelu, lecz trzeba przywieźć nasienie do ośrodka w ciągu godziny. Pobranie nasienia poprzez masturbację bywa wykonywane nawet kilkakrotnie.

2. Ocena nasienia

Po pobraniu nasienia poprzez masturbację do plastikowego pojemnika następuje kolejny etap, mianowicie pozostawia się je na 20–30 minut w celu rozkondensowania, czyli pozbycia się tzw. mlecznej barwy oraz gęstej konsystencji. Potem przystępuje się do oceny, która zapoczątkowuje proces klasyfikowania nasienia zgodnie z zaleceniami WHO. Ocenia się objętość ejakulatu, jego wygląd i upłynnienie. Przy pomocy hemocytometru nasienie rozcieńcza się wodą destylowaną, co powoduje unieruchomienie plemników, które zlicza się w jednorazowych komorach Cell Vu przy pomocy mikroskopu (Labofot 2 – Nikon) stosując powiększenie 200 razy49.

W trakcie oceny analizuje się odsetek plemników o szybkim i wolnym ruchu postępowym poprzez umieszczenie 10 μl nasienia na szkiełku podstawowym utrzymywanym w stałej temperaturze 37 ˚C (Linkam – UK). Następnie zlicza się plemniki według rodzajów ruchów50 (minimum 200 plemników) przy użyciu mikroskopu wyposażonego w fazo kontrast (BH 40 – Olympus) oraz mikrometryczną przystawkę.

Następnie ocenia się morfologię plemników po uprzednim wykonaniu rozmazu około 10–50 μl nasienia na szkiełku podstawowym, wysuszeniu i utrwaleniu w 96% etanolu przez okres 5 minut oraz zabarwieniu metodą Papanicolau. Preparaty odczytuje się pod immersją w jasnym polu mikroskopu (BH 40–Olympus) w powiększeniu 1000 razy przy użyciu przystawki mikrometrycznej w celu oceny wymiarów plemników.

3. Komputerowa analiza nasienia

Komputerowa analiza nasienia umożliwia precyzyjny pomiar plemników linear morphometry oraz określenie budowy całej ich populacji z wyliczeniem odsetka plemników prawidłowych. Analiza ta dokonywana jest automatycznie przy użyciu systemu Hobson Sperm Tracker (Sence&Vision – UK) pracującego w systemie VHS PAL o częstotliwości 25 Hz. Umożliwia ona analizę 256 poruszających się plemników w czasie rzeczywistym. Przy analizie określane są tzw. pierwszorzędowe parametry ruchu plemników. Należą do nich51:

ALH – Analiza bocznych wychyleń główki plemnika [w μm].

BCF – Liczba przemieszczeń główki plemnika z trajektorią średniego śladu.

VCL – Całkowita droga odbyta przez plemnik [w μm/sek.].

VSL – Droga przebyta przez plemnik ruchem prostoliniowym [w μm/sek.].

VAP – Wygładzona droga przebyta przez plemnik uzyskana poprzez uśrednienie zarejestrowanych pozycji plemnika [w μm/sek.].

Dane pierwszorzędowe są następnie przetwarzane i stanowią dodatkowe informacje o jakości plemników dla lekarza. Należą do nich52:

LIN – Linearity. Iloraz VSL/VCL wyrażony w % hyperaktywacji.

STR – Straightness. Iloraz VSL/VAP wyrażony w % hyperaktywacji.

% hyperaktywacji – odsetek plemników spełniających kryteria VCL mniejszy od 70 μm/sek., STR mniejszy od 30%, VAP mniejszy od 30 μm/sek.

Momentum – całkowita droga wszystkich rejestrowanych plemników [w sek.].

LinMorph – morfometria liniowa wykorzystywana do oceny morfologii główki plemnika przy zastosowaniu kryteriów Krugera53.

4. Testy przeprowadzane na plemnikach

Stosuje się dwa rodzaje testów: test wykrywający przeciwciała przeciwplemnikowe oraz test wiązania plemników z osłonką przejrzystą ludzkich oocytów. Pierwszy test wykrywa przeciwciała przeciwplemnikowe na powierzchni plemników preparowanych bezpośrednio przed zapłodnieniem in vitro. Przeprowadza się go przy zastosowaniu immunokuleczek, które wiążą immunoglobuliny klas IgG, IgA, IgM przy wykorzystaniu specyficznych odczynników (Sperm – Chek Test – Biorad). Przygotowanie plemników polega na 2 krotnym płukaniu nasienia w 5 krotnej objętości podłoża Earle’s, wirowaniu po każdym płukaniu (800xG) oraz migracji wstępującej swim–up. Po czym 5 μl uzyskanych po migracji zawiesiny plemników inkubuje się razem z 5 μl świeżo przygotowanego odczynnika na szkiełku podstawowym w temperaturze pokojowej w komorze wilgotnej przez okres 15 minut. Następnie ocenia się pod mikroskopem co najmniej 200 ruchomych plemników. Wynik pozytywny testu stwierdza się, gdy następuje wiązanie co najmniej 2 kuleczek w ponad 50% obserwowanych plemników54.

Test drugi wiązania plemników z osłonką przejrzystą ludzkich oocytów Hemizona Assay – HZA odbywa się z udziałem ludzkich komórek jajowych, które po 24 godzinach po inseminacji in vitro nie są zapłodnione i utraciły zdolność rozwojową. Komórki jajowe muszą posiadać 1 ciałko kierunkowe w przestrzeni okołożółtkowej, następnie są poddawane bisekcji przy pomocy mikromanipulatora mechanicznego Research Instrument – UK lub z wolnej ręki. Uzyskiwaną część osłonki przejrzystej płuka się i usuwa ooplazmę, jak również w niektórych przypadkach związane plemniki. Plemniki do tego testu przygotowuje się w sposób standardowy, tak jak w przypadku testu wykrywającego przeciwciała przeciwplemnikowe, czyli płucze się w 5 krotnej objętości podłoża Earle’s i wiruje po każdym płukaniu (800xG) oraz migracji wstępującej swim–up. Do jednej połówki osłonki przejrzystej dodaje się około 0,5 mln plemników badanych, a do drugiej również 0,5 mln plemników dawcy o znanym potencjale rozrodczym i zdolności wiązania w teście HZA. Następnie inkubuje się 12 godzin w atmosferze 5% CO 2 w temperaturze 37˚C w wilgotności 97%. Po tym płucze się delikatnie w celu pozbycia się luźno związanych plemników. Te, które są ściśle związane liczy się przy pomocy mikroskopu odwróconego wyposażonego w fazo kontrast Nomarskiego (Diaphot – Nikon)55.

5. Techniki przygotowania nasienia do pozaustrojowego zapłodnienia

Techniki przygotowania nasienia do pozaustrojowego zapłodnienia rozpoczynają się – jak wspomniano – pobraniem nasienia. Następuje to po 3–5 dniowym okresie wstrzemięźliwości seksualnej drogą masturbacji. W niektórych przypadkach zaleca się frakcjonowaną ejakulację split ejaculation polegającą na oddaniu nasienia do 2–3 pojemników. Potem ocenia się jakość wszystkich tzw. porcji, a do dalszej procedury wykorzystuje się plemniki z najwcześniejszej frakcji 05–1 ml, choć również w niektórych przypadkach pobiera się plemniki z frakcji drugiej lub ostatniej. Kiedy stwierdzona zostanie aglutenizacja plemników lub podejrzenie niepłodności immunologicznej, nasienie jest oddawane bezpośrednio do naczynia zawierającego podłoża Menezo B256. Po pobraniu nasienia przygotowuje się je na dwa sposoby, poprzez podstawową technikę swimp–up oraz wirowanie na nieciągłym gradiencie Percollu.

5.1. Technika swimp–up

Technika swimp–up w procesie rozrodu wspomaganego medycznie jest niezbędną, gdyż dzięki niej nasienie zostaje odpowiednio przygotowane. W technice swimp–up preparatyka nasienia polega na dwukrotnym jego płukaniu w 5 krotnej objętości podłoża Earle’a buforowanego hepesem i uzupełnionego surowicą pępowinową (15%), pentoxifylliną (2,5 mM) lub w określonych przypadkach takich jak niekompletna lub utrudniona homogenizacja, bromeliną (5 mg/ml). Następnie nasienie wiruje się przez 15 minut z prędkością 500xG. W wyniku tego powstaje osad plemników, który zawiesza się w 0,5 ml podłoża Menezo B2 i następnie całe je umieszcza w próbówkach (Falcon). Na tak przygotowaną warstwę nakłada się 1–1,5 ml pożywki Menezo B2. Próbówki inkubuje się w CO 2 przez 15–30 minut. Podczas inkubacji plemniki z dolnej pierwotnej frakcji wędrują do warstwy górnej. Następnie górną warstwę 05,–1 ml wraz z plemnikami zbiera się. Wykazuje się, że 90–95% plemników zachowuje szybki ruch progresywny. Tak uzyskane plemniki wykorzystuje się do standardowego zapłodnienia IVF–ET57, a niekiedy do uzyskiwania plemników do zapłodnienia IVF. To uzyskiwanie plemników następuje jednak wcześniej z preparatyki percollowej.

5.2. Wirowanie na nieciągłym gradiencie Percollu

W procesie wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności w ośrodkach Akademii Medycznej w Białymstoku stosuje się metodę przygotowania nasienia męskiego, polegającą na wirowaniu na nieciągłym gradiencie Percollu. Technika przygotowania nasienia rozpoczyna się tak, jak w przypadku techniki swimp–up od płukania w 5 krotnej objętości podłoża Earle’a buforowanego hepesem i uzupełnionego surowicą pępowinową (15%), pentoxifylliną (2,5 mM), jak również bromeliną (5 mg/ml). Następnie nasienie wiruje się przez 15 minut z prędkością 500xG. W wyniku tego powstaje osad plemników, który zawiesza się w 1 ml podłoża Earle’a. Po tym osad ten nakłada się na szczyt gradientu skokowego Percollu 95%, 75%, 45%, a potem wiruje przez 20 minut z prędkością 1000xG. Uzyskany osad płucze się dwa razy w 5 krotnej objętości podłoża Menezo B2. Tak uzyskane plemniki wykorzystuje się do zapłodnienia IVF lub mikroiniekcji plemnika do cytoplazmy oocytów. Trudnością tej techniki, jak twierdzą lekarze, staje się minimalna liczba plemników w ejakulacie u pacjentów z ciężką oligoastenozoospermią, co może spowodować wielokrotne pobieranie i wyizolowywanie niezbędnej liczby plemników. Wykorzystuje się tę technikę do uzyskiwania plemników z nasienia mrożonego58. Następną czynnością medyczną jest przygotowanie komórki jajowej kobiety.

Art. 3. Przygotowanie komórki jajowej

Prawidłowe przygotowanie komórki jajowej w procesie medycznie wspomaganego poczęcia istoty ludzkiej to jedna z podstawowych czynności, której poprawne przeprowadzenie gwarantuje osiągnięcie celu, czyli zapłodnienia wewnątrz ustroju kobiety lub w warunkach in vitro. Przygotowanie to rozpoczyna się już w narządach rodnych kobiety poprzez silną stymulację jajeczkowania określonymi związkami chemicznymi. Po wystymulowaniu jajeczek przed ich zapłodnieniem następuje proces przygotowania ich sensu stricto w określonych podłożach i w określonych warunkach laboratoryjnych.

1. Stymulacja jajeczkowania

Stymulacja mnogiego jajeczkowania stanowi integralną część postępowania w programie leczenia metodą pozaustrojowego zapłodnienia59. Stymulację tę w procesie wspomaganego rozrodu uzyskuje się poprzez podanie określonych analogów. Należą do nich analog GnRh i gonadotropina menopauzalna60. Podanie tych analogów osiąga się według tzw.: protokołów61. W protokole długim62 efekt down regulation w 21 dniu cyklu podaje się domięśniowo 3, 75 mg triptoreliny depot (Decapeptyl depot – Ferring) lub od 21 dnia cyklu podskórnie codziennie 400 μg busereliny (Profact – Hoechst). W protokole krótkim efekt flare up codziennie od pierwszego dnia cyklu podskórnie podaje się 400 μg analogu GnRH busereliny (Profact – Hoechst). W trzecim dniu cyklu rozpoczyna się podawanie codziennie domięśniowo gonadotropiny menopauzalnej w dawce zależącej od wieku pacjentki 150–450 IU FSH (Humegon – Organon; Pergonal – Serono; Metrodin – Serono)63.

Od dnia dziewiątego cyklu stymulowanego oznacza się stężenie estriadolu w surowicy krwi metodą RIA i wykonuje badanie ultrasonograficzne w celu oceny wielkości i liczby pęcherzyków Graafa64. Kiedy pęcherzyki osiągną średnicę większą niż 20 mm, a stężenie estriadolu na pęcherzyki dominujące wyniesie 150–200 pg/ml, wtedy podaje się domięśniowo 10000 IU hCG (Pregnyl – Organon). W 34–36 godzinie po iniekcji hCG pęcherzyki Graafa punktuje się przez cewkę pod kontrolą USG65.

2. Proces przygotowania sensu stricto

Po przeprowadzonej sztucznej stymulacji jajeczkowania w płynie pęcherzykowym i pobraniu oocytów przenosi się je do płytki Pertiego i pod kontrolą mikroskopu stereoskopowego odszukuje się komórki jajowe. Po znalezieniu jej przenosi się kompletną komórkę jajową do centralnej studzienki w płytce Pertiego, która jest wypełniona podłożem Menezo B2 (CCD)66 i stale gazowana mieszaniną 5% dwutlenku węgla C02 oraz 95% powietrza. Po wypłukaniu komórek jajowych z krwi obecnej w płynie pęcherzykowym, oocyty przenosi się do czterokomorowej płytki i nowego podłoża Menezo B2. W każdej z czterech komór umieszcza się maksymalnie trzy komórki jajowe. Wszystkie te czynności wykonywane są w laboratorium pod komorą z pionowym laminarnym przepływem powietrza i na stole ogrzewanym do temperatury 37ºC przy wykorzystaniu mikroskopu odwróconego i lupy stereoskopowej. Do hodowli komórkowej używany jest sprzęt atestowany: probówki, naczynia do hodowli, pipety67.

Następnie w mikroskopie odwróconym (IMT – Olympus) dokonuje się wstępnej klasyfikacji pobranych komórek jajowych według skali opracowanej przez Veeck. Komórki jajowe przykryte wieńcem promienistym i komórkami wzgórka jajonośnego uznaje się jako dobre, jeśli jakość i stopień dojrzałości oocytu oraz stopień rozproszenia jego komórek jest morfologicznie poprawny. W dojrzałych komórkach dochodzi do dokończenia pierwszego podziału i zapoczątkowania II podziału redukcyjnego i wyrzucenie pierwszego ciałka kierunkowego do przestrzeni okołożółtkowej. Warunkiem dokonania zapłodnienia w komórce jajowej jest pełna dojrzałość jądrowa (osiągnięcie stadium II metafazy) i cytoplazmatyczna. Komórki jajowe na etapie pęcherzyka zarodkowego GV i na etapie zaniku pęcherzyka zarodkowego GVBD niedojrzałe cytoplazmatycznie nie są zdolne do zapłodnienia. Należą do nich komórki z ciemną cytoplazmą, rozpadające się, z podwójną cytoplazmą, z dużymi zmianami degeneracyjnymi we wzgórku jajonośnym lub pozbawione tego wzgórka68.

Po dokonaniu wstępnej klasyfikacji i oceny jakości komórek jajowych wszystkie komórki umieszczone w czterokomorowych płytkach przenosi się na 3–4 godziny do inkubatora gazowanego mieszaniną 5% dwutlenku węgla C02 oraz 95% powietrza przy maksymalnej wilgotności.

Hodowla komórek jajowych uzyskiwanych po stymulacji, zwiększa szanse na zapłodnienie i urodzenie dziecka69. Kontrolowana stymulacja jajników pozwala uzyskać większą liczbę komórek jajowych zdolnych do zapłodnienia jak również stwarza szansę na korektę ewentualnych dysfunkcji owulacji. Najczęściej stosowanym lekiem powodującym stymulację jest cytrynian klomifenu jest on jednak mało skuteczny i nie przekracza 10% ciąż podczas jednego cyklu leczenia. Większą skuteczność stymulacji jajników przynosi gonadotropina i waha się w granicach 15%–20%70. Ryzykiem stymulacji cytrynianem klomifenu i gonadotropiną jest wzrost odsetka ciąż mnogich oraz wystąpienie zespołu hiperstymulacji. Optymalnym rozwiązaniem jest stosowanie monitorowania poprzez USG liczby, wielkości pęcherzyków, ocena jajników i oznaczanie stężenia estriadolu w surowicy.

Leki powodujące stymulację kobiety w dwóch różnych tzw. protokołach: długim i krótki. Lepsze efekty z punktu widzenia skutku ingerencji medycznej, uzyskiwano po pełnej desensybilizacji przysadki w protokole długim. Przyczyna niepłodności, jak twierdzą lekarze, nie wpływa na wynik stymulacji jajeczkowania oraz proces zapłodnienia i liczbę uzyskiwanych zarodków.

Ukazane powyżej sposoby pozyskiwania plemników i komórek jajowych, badań i testów nad nimi nie wyczerpują w pełni panoramy ingerencji medycznej wspomagającej ludzkie poczęcie dokonywanej w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku. Dopełnieniem tej panoramy będzie zaprezentowanie technik medycznie wspomaganego rozrodu człowieka.

Art. 4. Prezentacja technik wspomaganego rozrodu ART

Techniki wspomaganego rozrodu jako część procesu rozrodu człowieka wspomaganego nienaturalnie, stanowią jeden z podstawowych elementów najnowszych osiągnięć medycyny. Lekarze twierdzą, że: „we współczesnych społeczeństwach co szóste małżeństwo ma kłopoty z uzyskaniem ciąży i urodzeniem własnego dziecka. Szacuje się, że w skali świata niepłodność dotyczy 50–80 mln ludzi w wieku rozrodczym”71, a skuteczność technik ARTstosowanych w procesie leczenia niepłodności na świecie w krajach, które udostępniły swe dane – jak stwierdzono – budzi wiele kontrowersji i zastrzeżeń72. Pomimo tych niezadowalających wyników i chęci leczenia niepłodności ośrodki leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku podjęły działania w celu poprawienia statystyki urodzonych dzieci po zastosowaniu ART73. Ów pęd spowodował rozwój technik wspomaganego rozrodu ART, które szczegółowo opracowano i rozwinięto. W analizie badań klinicznych przeprowadzanych przez wspomniane ośrodki w Białymstoku da się wyróżnić kilka podstawowych technik, do których zaliczają się: inseminacja domaciczna IUInasieniem męża AIH i nasieniem dawcy AID, zapłodnienie poza ustrojem matki i transfer zarodka IVF–EToraz zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie MAF74.

1. Inseminacja nasieniem męża AIH i nasieniem dawcy AID

Inseminacja nasieniem męża i nasieniem dawcy jako jedna z technik nienaturalnego wspomaganego procesu rozrodu człowieka stanowi najczęściej wykonywaną czynność wobec osób, które korzystają z pomocy środków leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku. Duża częstotliwość wykonywania tej czynności wynika z jej najprostszego charakteru oraz niskich kosztów. Polega ona na spowodowaniu wzrostu stężenia wyselekcjonowanej frakcji plemników w miejscu, w którym fizjologicznie dokonuje się proces zapłodnienia75. Skuteczność techniki inseminacji zależy od wielu czynników m. innymi od: przyczyny niepłodności kobiety, wieku pacjentki, stymulacji jajników, sposobu przygotowania nasienia mężczyzny, czasu odbywania się procesu inseminacji, możliwości technicznych stanowiska medycznego oraz liczby już wcześniej wykonywanych zabiegów. Najpowszechniej stosowane są inseminacje domaciczne IUI. Polegają one na przezszyjkowym wprowadzeniu do jamy macicy odpowiednio przygotowanych plemników. Ominięta tu zostaje bariera śluzu szyjkowego, który zmniejszał stężenie plemników w macicy i jajowodzie. Zachęca się inseminację domaciczną osobom, które nie mogą odbywać stosunków seksualnych z powodów anatomicznych lub czynnościowych, ograniczonej zdolności zapładniającej nasienia, czynnika szyjkowego, endometriozy oraz niepłodności nie wyjaśnionego pochodzenia. Skuteczność inseminacji domacicznej uwarunkowana jest m. in. ilością pęcherzyków Graafa, dojrzewających w cyklu leczniczym.

Wzrost ilości inseminacji tego typu spowodował rozwój technik kriokonserwacji nasienia. Zastosowanie konserwowania nasienia umożliwiło stabilizację błon komórkowych plemników, odwodnienie oraz ograniczenie procesu krystalizacji wewnątrzkomórkowej76. Pozwoliło to w wydajny sposób mrozić i przechowywać nasienie w ciekłym azocie. Optymalnym krioprotektantem nasienia jest 6% – 7% roztwór glicerolu z dodatkiem kurzego żółtka. Kryteria wyboru nasienia dawcy są różne, m. innymi bierze się pod uwagę: posiadanie zdrowego potomstwa dawcy, wiek dawcy, brak obciążeń genetycznych, ogólny stan zdrowia. Wskazaniem do inseminacji nasieniem dawcy jest część przypadków azoospermii i ciężkiej astenozoospermii, powtarzające się nieudane próby zapłodnienia mikrochirurgicznego jak również nieliczne wady genetyczne.

Inseminacje wewnątrzmaciczne stosowane w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku ukazane powyżej, nie wyczerpują w pełni sposobów medycznego wspomaganego zapładniania kobiet. Zapłodnienie kobiet dokonywane jest również poza ustrojem kobiety.

2. Pozaustrojowe zapłodnienie i transfer zarodka IVF–ET

Pozaustrojowe zapłodnienie stosowane w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku, jako jedna z technik rozrodu wspomaganego w sposób nienaturalny przez medycynę, wzbudza „żywe zainteresowanie i reakcje od akceptacji i pełnego zrozumienia potrzeby leczenia niepłodności tą metodą, do negacji i żądań prawnego zakazu jej stosowania […] Społeczna i kliniczna waga problemu [jak twierdzą lekarze] skłoniła do przeprowadzenia szeregu badań nad rozwojem przedimplantacyjnym in vitro ludzkich zarodków oraz czynnikami wpływającymi i determinującymi prawidłowy rozwój” [a wprowadzenie do kliniki techniki pozaustrojowego zapłodnienia] „zrewolucjonizowało leczenie niepłodności”77. Z danych Światowego Raportu za rok 1993 – na który powołują się lekarze – wynika, „że na świecie zarejestrowano 140,477 stymulacji jajeczkowania do leczenia metodą IVF–ET, 27.930 kobiet zaszło w ciążę i 20.829 kobiet urodziło dziecko”78. Statystykę lekarze chcą poprawić na korzyść większego procentu narodzin dzieci. Uważają oni, że problem oceny jakości transferowanych zarodków jest kluczowy i nie jest prosty do rozwiązania. Pomimo tych trudności lekarze z ośrodków leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku, opracowali własny schemat postępowania w laboratorium embriologicznym, które jest dostosowane do potrzeb klinicznych, w celu ingerencji w poczęcie ludzkie celem zapłodnienia. Przedimplantacyjny rozwój zarodka ludzkiego – jak wiadomo – obejmuje okres od zapłodnienia go w warunkach in vitro do momentu implantacji blastocysty w jamie macicy, w której to (lub w jajowodzie) odbywa się dalszy jego rozwój trwający 5–7 dni79. Aby jednak doszło do przyjęcia przez organizm matki implantowanego zarodka i dalszy jego rozwój, stosowany jest w praktyce właśnie proces zapłodnienia w warunkach IVF, a następnie hodowla zarodków do stadium blastocysty. Dopiero po tych etapach możliwy jest transfer zarodków ET do jamy macicy.

2.1. Proces IVF–ET

Proces pozaustrojowego zapłodnienia i transfer zarodka IVF–ET sensu stricto rozpoczyna się bezpośrednio po uprzednio przygotowanych nasieniu i komórki jajowej poprzez wspomniane wcześniej w tej monografii czynności i techniki pobrania i utrzymania w gotowości plemników i komórek jajowych80. Jak wspomniano, plemniki do zapłodnienia in vitro przygotowywane są techniką migracji wstępującej swimp–up lub wirowania na nieciągłym gradiencie Percollu i utrzymywane w odpowiednim podłożu. Podobnie komórki jajowe po mnogiej stymulacji utrzymywane są w określonym podłożu. Przed samym zapłodnieniem komórki jajowe są inkubowane około 3 godzin celem dokończenia ich dojrzewania korowego. Do oocytów w komórce płytki dodaje się około 100 000 plemników i ponownie umieszcza w inkubatorze na 17–19 godzin. Po tym czasie dekoronizuje się komórkę jajową przy użyciu mikropipety przygotowanej ze szklanej pipety pasterowskiej. Oocyty pozbawione komórek wzgórka jajonośnego przenosi się do nowego podłoża Menezo B2 i pod kontrolą mikroskopu odwróconego sprawdza się, czy dokonał się proces zapłodnienia i czy jest on prawidłowy81.

Zapłodnione prawidłowo komórki jajowe posiadają 2 przedjądrza, a w przestrzeni okołożółtkowej 2 ciałka kierunkowe. Przenoszone są do nowego podłoża bez plemników. Z części dalszej eliminuje się komórki zapłodnione polispermicznie (3 przedjądrza) lub aktywowane partogenetycznie (1 przedjądrze). Przenoszenie do jamy macicy nieprawidłowo zapłodnionych zarodków zmniejsza szansę na ich przeżycie82.

Dekoronizacja i ocena zapłodnienia trwa zasadniczo 3–5 minut na jedną płytkę, po czym umieszcza się płytki w inkubatorze. Około 28–32 godzin po zaplemnieniu w zarodku następuje pierwszy podział na 2 blastromery. Wtedy też dokonywana jest ponowna weryfikacja morfologiczna. Ocenia się wtedy pierwszy podział w zarodku83i poszukuje ewentualnych późno ujawniających się zapłodnień polispermicznych. W wyniku aktywności musi powstać w zarodku liczba komórek, która zainicjowuje procesy różnicowania. Drugi podział w zarodku i pojawienie się zarodków 4 – blastromerowych jest asynchroniczny – nierówny, tzn. przejściowo w zarodku istnieją 3 blastromery. Zarodki 4 blastromerowe obserwuje się po 40–52 h po IVF. Zarodki 8 blastromerowe obserwuje się po 44–72 h po IVF 84. Z reguły do jamy macicy przenoszone są zarodki w 43–48 godzinie po IVF.

Kolejną ocenę morfologiczną zarodka dokonuje się w 44 godzinie po zaplemnieniu i klasyfikuje według dwóch systemów: ogólnej oceny obrazu morfologicznego zarodka i oceny liczbowej85. Według klasyfikacji pierwszej, kiedy w zarodku blastomery są parzyste, równych wymiarów lub nieparzyste, a wielkością dwa sąsiadujące blastomery odpowiadają kolejnemu podziałowi i w przestrzeni okołożółtkowej fragmenty cytoplazmy zajmą mniej niż 10% pola powierzchni zarodka, to zalicza się je do klasy A. Jeżeli fragmenty cytoplazmy zajmuje pole powierzchni w przedziale 10–40%, a blastomery są typowe w danym stadium podziału, to zarodki klasyfikuje się do klasy B. Zarodki klasy C to te, których liczba blastomerów jest parzysta, lecz każdy blastomer jest innej wielkości, jak również liczba blastomerów jest nieparzysta, lecz każdy blastomer jest sobie równy. Pole powierzchni zajmowane przez odpryski cytoplazmy zarodków sklasyfikowanych do grupy C wynosi więcej niż 40%. Zarodki sklasyfikowane w grupie D mają atypowe blastomery, tzn.: ich wielkość i liczba nie odpowiada liczbie blastomerów w zarodku sklasyfikowanych w grupach poprzednich, a pole powierzchni zajmowane przez odpryski cytoplazmy przekraczają 70% pola zarodka.

Z badań białostockich ośrodków leczenia niepłodności wynika, że największą szansę na implantację w jamie macicy mają zarodki, które dzielą się najszybciej i zbudowane są z równych symetrycznych blastomerów i w przestrzeni okołożółtkowej nie występują fragmenty cytoplazmy. Nie da się określić, czy „zdrowy” zarodek implantuje się w jamie macicy na podstawie obrazu morfologicznego. Czasami obserwowano, że nawet zarodek z dużymi zmianami morfologicznymi prawidłowo się rozwinął i zagnieździł. Zasadniczo zarodki rozwijające się w warunkach pozaustrojowych zagnieżdżają się w 12–16%. Sposobem, który zwiększył by ilość ciąż mnogich – według lekarzy – jest przeniesienie większej liczby zarodków. Przynosi to jednak wzrost ilości ciąż mnogich i ryzyko powikłań ginekologiczno – położniczych86.

Wczesne zarodki zamierają w dużym stopniu i szacuje się, że około 85% strat ciąż przypada na okres przedimplantacyjny. Ocenia się, że w warunkach in vitro u człowieka tylko 50% zarodków uzyskuje stadium wyższe niż 8 blastromerów i podobnie 50% zarodków rozwija się po pozaustrojowym zapłodnieniu. Przyczyną tak małego odsetka dalszego rozwoju zarodków są stwierdzone u 40% zarodków duże zmiany chromosomatyczne87.

Według standardów i praktyki u kobiet do 35 roku życia transferuje się 2 zarodki, po 35 roku życia 3 lub większą ilość zarodków, ponieważ wzrasta odsetek oocytów z aneuploidią, zwiększa to jednak ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej88. Transfer dokonuje się drogą przezszyjkową cewnikiem Frydmana CCD Laboratoire, cewnikami do transferu Cook oraz cewnikiem Edwardsa–Wallesa Simcare and Sims.

W Białymstoku po dwóch latach przygotowań i wykonaniu 30 prób, dnia 12 listopada 1987 r.89, urodziło się pierwsze w Polsce dziecko po IVF–ET90. Przez pierwsze trzy lata realizacji programu odsetek ciąż poprzez transfer zarodka techniką IVF–ET wynosił 10%. Tak niski procent skuteczności był spowodowany ciągłym uczeniem się zespołu oraz niedoskonałością aparatury potrzebnej do przeprowadzenia zabiegu91. Od 1991 roku liczba par, które uczestniczyły w programie IVF–ET przekroczyła 500 a odsetek ciąż na wykonany transfer wyniósł 15%. W 1993 roku schemat stymulacji jajeczkowania przy użyciu cytrynianu klomifenu i hMG został zastąpiony schematami z zastosowaniem agonistów GnRH i gonadotropin, co spowodowało wzrost ciąż do około 20%. Skuteczność metody pozaustrojowego zapłodnienia stosowanej w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku zależy od wielu przyczyn, a szczególnie od wieku kobiet92. W grupie kobiet do lat 35 odsetek skuteczności zapłodnienia poza ustrojem wynosił w roku 1997 – 29%, w grupie kobiet w wieku od 35–40 lat – 16%, powyżej 40 lat – 7%. Od roku 1987 do roku 1997 urodziło się w Białymstoku przy pomocy pozaustrojowego zapłodnienia około 1000 dzieci93. Lekarze mówią, że nie stwierdzili faktu, że zastosowanie metody pozaustrojowego zapłodnienia IVF–ETzwiększa ryzyko urodzenia się dziecka z wadami, ale niekorzystnym elementem jest fakt, że blisko 1/3 kobiet rodzi dzieci przedwcześnie i w znacznym odsetku dzieci rodzą się z masą poniżej 2500g, na co zasadniczy wpływ ma wysoki odsetek ciąż mnogich. Stwierdzają także, że „zapłodnienie pozaustrojowe znalazło powszechną akceptację, jako efektywna metoda terapeutyczna”94.

Stosowane w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku pozaustrojowe zapłodnienie i transfer zarodka IVF–ET składa się – jak wcześniej wspomniano – z kilku etapów: hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty, mrożenie zarodków, wspomagany proces wylęgania z otoczki AZH95.

2.2. Hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty

Hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty, która jest na co dzień stosowana w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku96, przyczynia się do podtrzymania tych zarodków przy życiu poza ustrojem organizmu kobiety. W obserwacjach zarodków 8 blastromerowych można zaobserwować początek różnicowania na komórki zewnętrzne i wewnętrzne. W prostych podłożach97 stosowanych w laboratoriach IVFrozwój zarodka zatrzymuje się na etapie 8 blastromerów w 95–98%. Zdarza się, że pojedyncze zarodki osiągają wyższe stadia rozwoju. Od fazy 8 blastromerów rozwój zarodka musi następować autonomicznie we współdziałaniu jajowodu i środowiska jamy macicy.

Rozwijanie się zarodka do stadium 8 blastromerów może dokonać się w różnych podłożach. Po trzecim podziale komórkowym podłoża te nie są wystarczające do utrzymania dalszego rozwoju etapu blastocysty, konieczny jest udział mechanizmów parakrynnych jajowodu i macicy. W prostych podłożach tylko w niewielkim stopniu zarodki osiągają stadium blastocysty. W podłożach co–culturze w zarodkach blastomery dzielą się do 16–32 komórek, po czym następuje kompaktacja moruli i powstaje jama blastocysty. Transfer blastocysty do macicy odbywa się w 5 lub 6 dobie po owulacji w czasie, kiedy w warunkach naturalnych blastocysta trafia do jamy macicy.

Zarodki ludzkie o 8 blastomerach pojawiają się w 49–72 h. Następnie zachodzi podział na 16 blastromerów w 62–80 h oraz podział na 32 blastromery w 72–90 h po zapłodnieniu a ludzkie morule mają 16–64 morule98.

Np., w roku 1997 w białostockim ośrodku do hodowli zarodków in vitro do etapu blastocysty zakwalifikowano dwie grupy par małżeńskich: pierwsza – po 3 i więcej nieudanych programach IVF–ET; druga – z ryzykiem niedonoszenia ciąży mnogiej99. Uzyskane zarodki wczesne po 44 godzinach od zaplemnienia w obu grupach, przeniesiono do hodowli komórkowej linii Vero, którą otrzymano z American Type Cells Culture Collection (Rockville USA) w podłożu Menezo B2. Jednowarstwową hodowlę uzyskiwano po 2–3 dniach inkubacji i wykorzystano ją wtedy do prowadzenia co–cultury z zarodkami. Analizowano dynamikę rozwoju zarodków i morfologiczny wygląd uzyskanych blastocyst. Wśród par grupy pierwszej do macicy przeniesiono do 2 blastocyst, co spowodowało uzyskanie 351 zarodków, następnie wykonano 31 transferów, w wyniku tego 9 kobiet zaszło w ciążę, co stanowi 31,5% (w tym jedna ciąża bliźniacza). Wśród par drugiej grupy przeniesiono jedną blastocystę, co spowodowało uzyskanie 508 zarodków, następnie wykonano 54 transfery, w wyniku których 29 kobiet zaszło w ciążę, co stanowi 54,3%. Nadliczbowe blastocysty mrożono. Część powstałych blastocyst zatrzymało się w procesie tworzenia jamy blastocysty, w niektórych węzeł zarodkowy wykazał nieprawidłowości lub nie stwierdzono obecności węzła zarodkowego. Bywa, że nieprawidłowe blastocysty po implantacji zagnieżdżają się w jamie macicy, lecz wtedy jest puste jajo płodowe i ciąża obumiera w I trymestrze ciąży100.

Proces zapłodnienia pozaustrojowego – jak wspomniano wcześniej – wymaga wprowadzania do organizmu kobiety większej liczby zarodków. Niestety, aby było to możliwe, konieczne stało się wyprodukowanie większej liczby zarodków, a w późniejszym etapie zamrożenie tych, które w przyszłości mogą być ponownie wykorzystane.

2.3. Mrożenie komórek

Mrożenie komórek ludzkich stało się na świecie bardzo popularne ze względu na ograniczone możliwości przeniesienia i umieszczenia ich w jamie macicy. Taką praktykę stosuje również Klinika Ginekologii i Zakład Endokrynologii Akademii Medycznej w Białymstoku101. W podjętym programie IVF–ET rozpoczęto mrozi się102:

Zarodki wczesne – przynosi najlepszy skutek. Wskaźnik przeżycia komórek, jak i ciąż jest największy103. Warunkiem dokonania kriokonserwacji zarodka jest uniknięcie wytworzenia kryształów lodu w cytoplazmie zarodka i wzrostu stężenia elektrolitów104. Wymaga to odwodnienia zarodka i zastąpienia wody związkami osłaniającymi – krioprotektantami. Ludzkie zarodki przenosi się z podłoża Menezo B2 do roztworu związków osłaniających: 1,5 M 1,2 propandiolu – PROHdimetylosulfotlenku – DMSO i glicerolu. Najczęściej używanym krioprotektantem jest PROHw stężeniu 1,5 mol/l i sacharoza 0,1 mol/l. Tak przygotowane zarodki ekwilibruje się przez 5 minut i umieszcza się w słomkach do mrożenia (IMV – France). Następnie słomki z wczesnym zarodkiem umieszcza się w aparacie do mrożenia Cryo – Cell 1200 (Sy – LAB), który umożliwia zaprogramowanie powolnego spadku temperatury zależnie od potrzeb. Temperaturę obniża się od temperatury pokojowej z szybkością 2ºC/min. do osiągnięcia temperatury – 7ºC. Następnie schładzanie zatrzymuje się na okres 5 minut (czas holdingu) i oczekuje kolejne 5 minut na wywołanie krystalizacji kryształów w całej słomce. Do temperatury –35ºC schładza się słomkę z wczesnymi zarodkami z szybkością 0,3ºC/min. Cały okres zamrażania trwa około 110 minut. Po osiągnięciu –35ºC wolne schładzanie słomki z zarodkami przerywa się i następnie zanurza w ciekłym azocie o temperaturze – 196ºC105.

Blastocyty – przy zastosowaniu związku osłaniającego ‑ glicerolu. Duży jest procent blastocyst, które przeżywają po mrożeniu i ciąż po ich transferze. W fazie ekwilibracji blastocystę przenosi się do podłoża Menezo B2 z 5% glicerolui 20% surowicy zastępczej CPSR–1 na 10 minut, następnie przez 20 minut ekwilibruje się w temperaturze 37ºC w atmosferze 5% dwutlenku węgla CO 2 i 95% powietrza. Blastocysty przenosi się do podłoża Menezo B2 z 9–10% glicerolu, 0.1 M oraz 20% sacharozy na kolejne 10 minut. Po inkubacji blastocysty wprowadza się do krystalicznej słomki (IMV – France) i umieszcza w aparacie do mrożenia Cryo – Cell 1200 (Sy – LAB), który umożliwia zaprogramowanie powolnego spadku temperatury zależnie od potrzeb. W przypadku blastocyst schładzanie od temperatury pokojowej do –6ºC przebiega z szybkością 2ºC/min. W tej temperaturze przez 1 minutę (czas holdingu) przesiewa się kryształy a po kolejnym jednominutowym oczekiwaniu schładza się je do temperatury –35ºC z szybkością 0,3ºC/min. Po osiągnięciu tej temperatury słomki z blastocystami przenosi się do ciekłego azotu o temperaturze –196ºC106.

Nasienie – w przypadku występowania krytycznej ilości plemników w ejakulacie, tj. mniejszej niż 10000, jak również w wypadkach trudności uzyskiwania ejakulatu z przyczyn neurologicznych, psychogennych, jak również w wypadku wytrysku wstecznego nasienia retrograde ejaculation. W celu zamrożenia nasienia poddawane jest ono zagęszczeniu poprzez wirowanie z prędkością 800xG. Następnie rozcieńcza się je w stosunku 1:1 z podłożem żółtkowo–glicerolowym Ackermana. Po upływie okresu ekwilibracji 20 minut zagęszczona zawiesinę dzieli się na porcje 0,5 ml, które umieszcza się w krystalicznych słomkach (IMV – France). Następnie przenosi do aparatu do mrożenia Cryo – Cell 1200 (Sy – LAB), który umożliwia powolny spadek temperatury zależnie od potrzeb. Po zaprogramowanym schładzaniu słomki z zamrożonym nasieniem przenosi się ją do ciekłego azotu o temperaturze –196ºC107.

Choć powyżej wymieniono pewne elementy etapów mrożenia, to jednak konieczne wydaje się przeanalizowanie procesu mrożenia z uwzględnieniem losu komórek ludzkich. Zatem mrożenie zarodków wczesnych, blastocystoraz nasienia odbywa się w trzech etapach108:

Etap pierwszy – jak wspomniano obniża się temperaturę z szybkością 2°C/min. do –6/– 7° C. W roztworze kriokonserwacyjnym komórek ludzkich woda jest przechładzana i nie zamarza aż do temperatury – 15°C. Spowodowane jest to tym, że gdyby woda w niskiej temperaturze szybko krystalizowałaby się, to ta krystalizacja uszkadzałaby nieodwracalnie ludzkie komórki. W celu zapobieżenia temu zjawisku zapoczątkowuje się kluczowy etap mrożenia – proces tworzenia się kryształów (seeding – posiewanie kryształów) przez punktowe obniżenie temperatury słomki w –7°C. Woda z przedziału wewnątrzkomórkowego przechodzi do przedziału zewnątrzkomórkowego i tam zamarza. Zarodek jest w tym czasie nie zamrożony, ponieważ błony plazmatyczne uniemożliwiają transport kryształów do cytoplazmy. Tempo schładzania po posianiu kryształów jest dostatecznie wolne i dla zarodków wynosi około 3°C/min.

Etap drugi – jak wspomniano obniża się temperaturę z szybkością 0,3° C/min. do –35/–36°C. Wolna stojąca woda w zarodku wczesnym lub blastocyscie opuszcza komórkę ludzką, które jest wtedy dostatecznie odwodniona. Pozostała woda około (10%) związana jest strukturalnie z innymi związkami i tylko minimalna jej część tworzy kryształy lodu, co nie powoduje uszkodzenia mrożonych zarodków wczesnych i blastocyst. W drugim etapie można obniżyć temperaturę nawet do –80°C.

Trzeci etap – tak zamrożone komórki umieszcza się w ciekłym azocie w temperaturze 190°C–196°C w specjalnie przygotowanych bańkach aparatu mrożącego, które są odporne na potłuczenia, jak również odporne na wszelkie inne uszkodzenia. Bańka ta posiada wąskie gardło, na brzegu którego na specjalnym uchwycie zawiesza się koszyczek, który jest wypełniony określoną ilością szklanych słomek z zamrożonymi ludzkimi komórkami. Aparatów mrożących w Klinice Ginekologii Akademii Medycznej jest 5 sztuk i nie zdarzyła się nigdy sytuacja, aby miejsca w tych aparatach zabrakło. Czas przechowywania krystalicznych słomek z zamrożonymi komórkami ludzkimi nie przekracza 5 lat109, choć stwierdza się, że komórki mogłyby być tak mrożone przez wieledziesiąt lat i nie straciłyby zdolności do transferu.

W Klinice Ginekologii oraz Zakładzie Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku od listopada 1993 r. stosuje się metodę mrożenia zarodków110. Do roku 1997 zamrożono 538 nadliczbowych zarodków u 173 par. Zarodki klasy A stanowiły 33,1%, a klasy B – 66,9% całości. Rozmrożono 421 zarodków u 141 par. Do klasy A zaliczono 126 zarodków a do klasy B – 295. U 96 par spośród 141 par, 163 rozmrożone zarodki spełniały warunki morfologiczne kwalifikujące je do transferu. Wśród zarodków klasy A:

70 z nich, co stanowi 55% miało zachowane wszystkie blastromery,

36 z nich, co stanowi 28% miało zachowanych od 75% do 50% blastromerów.

Wśród zarodków klasy B:

10 z nich, co stanowi 3,4% miały wszystkie blastromery,

47 z nich, co stanowi 15,9% miało od 75% do 50% blastromerów.

Wykonano proces transferu różnej ilości zarodków, i tak dokonano:

21 transferów 3 zarodków – uzyskano 4 ciąże, co stanowi 19%,

25 transferów 2 zarodków – uzyskano 5 ciąży, co stanowi 20%,

50 transferów 1–go zarodka – uzyskano 5 ciąż, co stanowi 10%.

Wyniki badań obejmujące prawie 4 lata stosowania mrożenia zarodków w programie IVF–ET w białostockich placówkach ukazują, że większość kobiet, wobec których zastosowano pozaustrojowe zapłodnienie uzyskała 1 lub 2 zarodki o wysokich parametrach morfologicznych. Pozostałe zarodki zmienione były morfologiczne i przeżycie ich po transferze było znikome111.

Mrożenie zarodków – jak sądzą lekarze – budzi bardzo wiele wątpliwości. Zastanawiają się, czy tak „głęboka ingerencja w zarodek nie będzie miała negatywnego wpływu na rozwój dziecka”112. Z badań tych też wynika, że szansę na zajście w ciążę po kriokonserwacji mają tylko kobiety, u których zarodki zbudowane są z równych blastromerów, a w przestrzeni okołożółtkowej nie występują elementy cytoplazmy113.

Poddawanie embrionów ludzkich działaniom niskich temperatur w procesie ich mrożenia, to ciężkie doświadczenie dla nich. To jednak nie koniec wstrząsów termicznych. Kolejnym etapem jest ich rozmrożenie.

2.4. Rozmrażanie komórek

Proces rozmrażania ludzkich komórek, które wcześniej zamrożono, tj. wczesne zarodki, blastocysty oraz nasienieodbywa się poprzez przeniesienie słomek z zarodkami do temperatury pokojowej. Następnie w celu ich dalszego rozmrażania odparowuje się z nich pary azotu i wypłukuje krioprotektantem. W całym procesie rozmrażania przeprowadza się je przez określone roztwory o różnych stężeniach zmniejszających propandiolu (1,5; 1; 0,5; 0,0 M), które zawierają 0,2 M sacharozy i 20% surowicy. Czas tego przeprowadzania wynosi po 5 minut w każdym roztworze114.

Do roku 1997 z 65 zamrożonych blastocyst rozmrożono 30 i wszystkie one kwalifikowały się do transferu. W wyniku wykorzystania 30 blastocyst, 4 kobiety zaszły w ciążę pojedynczą. Wiele jednak z rozmrożonych zarodków nie przeżyło szoku termicznego i tych ciężkich doświadczeń medycznych.

Poza wymienionymi doświadczeniami na ludzkich embrionach, stosowane jest również w ośrodkach leczenia niepłodności medycznie wspomagane wylęganie z otoczki.

2.5. Wspomagany proces wylęgania z otoczki AZH

Przed implantacją do jamy macicy blastocysta musi opuścić osłonkę przejrzystą i ma to duże znaczenie kliniczne. Zbyt twarda i gruba osłonka czasem uniemożliwia wydostanie się blastocysty z osłonki. Po zabiegu mikrochirurgicznego wspomagania nacięcia osłonki przejrzystej zaobserwowano zwiększenie częstości implantacji115. W naturalnym procesie wylęgania blastocysty kilkakrotnie ona się kurczy i rozkurcza, co powoduje pęknięcie osłonki przejrzystej. Przez powstały otwór blastocysta wydostaje się. Odkryto, że po wydostaniu się przez osłonkę dochodzi czasem do przecięcia blastocysty i podziału na dwie części i powstaniu dwóch blastocyst potomnych. Zachodzi to szczególnie wówczas, gdy szczelina osłonki jest wąska. Implantacja naturalnie sklonowanych blastocyst powoduje rozwój ciąży bliźniaczej.

Uwolniona blastocysta zmienia swe kształty oraz przemieszcza się w płynie macicznym różnokierunkowo. W przebiegu tego zagnieżdżenia wyróżniono 3 fazy: fazę orientacji blastocysty względem ściany, fazę przylegania, i fazę inwazji trofoblastu116. Warunkiem pomyślnego zagnieżdżenia się jej w jamie macicy jest gotowość skoordynowania endometrium do przyjęcia blastocysty i jej inwazyjności.

Obserwacje kliniczne udowodniły, że po zabiegach, w których doszło do przerwania ciągłości otoczki przejrzystej, procent implantujących zarodków w niektórych grupach kobiet, w porównaniu z wynikami transferu zarodków z nienaruszoną otoczką jest wyższy. W niektórych wypadkach przyczyną braku ciąży może być nieprawidłowa budowa otoczki przejrzystej, która uniemożliwia wylęganie blastocysty. Wskazaniem – według lekarzy – do zastosowania techniki AZH może być wiek kobiety powyżej 38 roku życia oraz podwyższone stężenie FSH117.

Cały proces pozaustrojowego zapłodnienia dokonywany w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku nie byłby możliwy, gdyby nie wewnętrzna samokontrola rozwoju zarodka.

2.6. Kontrola rozwoju zarodków

Rozwój zarodka przed implantacją kontrolują wewnętrznie dwa programy, pierwszy – ukształtowany w czasie oogenezy i drugi – zapoczątkowany w rozwijającym się zarodku. Słowo „program” używa się w celu opisania następujących po sobie zjawisk molekularnych, słabo jeszcze poznanych przez naukę, które są podstawą 3 procesów w zarodku: podziału na blastromery, różnicowania komórkowego, różnicowania tkankowego i narządowego.

Lekarze uważają, że różna aktywność genów w komórce decyduje o przebiegu różnicowania się i procesach rozwojowych w żywych komórkach. W zarodkach współistnieją 2 produkty genowe, które pochodzą z 2 źródeł: od matki i z samego zarodka. Przejście z jednego programu kontrolującego rozwój zarodka do programu drugiego dzieli okres rozwoju na 2 etapy: zależny od czynników zdeponowanych w komórce jajowej oraz będący wynikiem aktywności nowego genomu powstałego po połączeniu genomów rodziców. Produkty genomu matki przekazywane są do zarodka w formie różnych metabolitów, enzymów, białek, błon biologicznych118.

Dane zgromadzone przez naukowców o mechanizmach kontrolujących 3 pierwsze podziały w zarodku wskazują na zależność tej fazy rozwoju od materiału genetycznego matki zgromadzonego w jej komórce jajowej.

Pozaustrojowe zapłodnienie oraz wcześniej ukazane zapłodnienie wewnątrzmaciczne nie wyczerpuje technik wspomaganego rozrodu człowieka. Prezentację tych technik dopełnia zapłodnienie wspomagane mikrochirurgiczne.

3. Zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie MAF

Zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie jest techniką stosowaną wobec kobiet, u których nie przyniosły skutku pozostałe techniki wspomaganego rozrodu. Mikrochirurgiczne119 zapłodnienia komórki jajowej Microassisted Fertilization dokonywane na gametach mają na celu ułatwienie przeniknięcia bądź ominięcia bariery, jaką mogą stanowić dla plemników otoczka przejrzysta oraz oolema. Prostym i powszechnie stosowanym sposobem umożliwiającym ominięcie bariery chroniącej komórkę jajową jest docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika – ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)120. Wskazaniem do zastosowania tego sposobu są: nieudane próby zapłodnienia standardową techniką IVF; mniejszy % od 5 zapłodnionych komórek jajowych w poprzednich próbach zapładniania; liczba plemników, która nie wystarcza do zakwalifikowania do zastosowania techniki IVF. Pozaustrojowe zapłodnienie przy wykorzystaniu ICSI wykonuje się w kilku etapach. Należą do nich: przygotowanie nasienia mężczyzny, przygotowanie komórki jajowej kobiety, wykonanie zabiegu ICSI, podotoczkowa iniekcja plemników SUZI, nacięcie otoczki przejrzystej PZD, aspiracja plemników z najądrzy MESA i TESA, izolacja plemników jądrowych TESE 121.

3.1. Mikrochirurgiczne techniki pozyskania plemników

Częścią mikrochirurgicznej ingerencji medycznej w celu rozrodu człowieka są mikrochirurgiczne techniki pozyskiwania plemników. Wykonuje się je wtedy, kiedy nie jest możliwe pobranie nasienia poprzez masturbację. W białostockich placówkach Akademii Medycznej w mikrochirurgicznym procesie wspomaganego poczęcia człowieka wykonywane są: technika aspiracji plemników z najądrzy – MESA, technika izolacji plemników jądrowychTESE oraz technika aspiracji plemników z jądra TESA.

Technikę aspiracji plemników z najądrzy stosuje się wobec mężczyzn obarczonych ciężką azoospermią, której przyczyną jest niedrożność nasieniowodów lub ich brak, natomiast technika izolacji plemników jądrowych TESEoraz technika aspiracji plemników z jądra TESA stosuje się wobec mężczyzn obarczonych ciężką azoospermiąspowodowaną dysfunkcją kanalików jądrowych. Techniki TESE i TESA nazywane biopsją jądra, pozwalają na uzyskanie pojedynczych plemników z kanalików jądrowych, które są mikrochirurgicznie wstrzykiwane do komórek jajowych.

3.2. Mikrochirurgiczne wspomaganie zapłodnienia

Mikrochirurgiczne wspomaganie zapłodnienia w medycznie wspomaganym poczęciu osoby ludzkiej odbywa się niemal identycznie, jak przy zwykłym zapłodnieniu pozaustrojowym. Nie mniej jednak zasadnicza i chyba jedyna różnica, to dodatkowa mikrochirurgiczna ingerencja przy użyciu nie tylko systemów wizyjnych, lecz również narzędzi mikrochirurgicznych. W tej części monografii podobnie jak przy zapłodnieniu pozaustrojowym przedstawiony zostanie proces przygotowania plemników i komórki jajowej oraz proces mikrochirurgicznego zapłodnienia sensu stricto.

3.2.1. Przygotowanie plemników

Przygotowanie plemników do zapłodnienia wspomaganego mikrochirurgicznie dokonywane jest technikami tradycyjnymi122, tak jak przy przygotowaniach do zapłodnienia IVF lub IVF–ET, choć z małymi różnicami. W przypadkach, gdy stwierdzi się więcej niż 10000 żywych plemników w ejakulacie, to nasienie płucze się w podłożu Earle’a uzupełnionym 3,6 mM pentoksyfiliną i wiruje z przyspieszeniem 800xG. Osad plemników zawiesza się w objętości 0,5 podłoża i rozdziela w dwustopniowym gradiencie Percollu 40%, 90%. Plemniki odzyskuje się po 2–3 krotnym płukaniu w 1ml końcowej frakcji gradientu w podłożu pentoksyfiliny uzupełnionym 20 mM Hepesem. Kiedy po ostatnim płukaniu liczba plemników w ejakulacie przekracza 50000, to stosuje się już opisaną technikę swimp–up. Jeśli stwierdzi się pojedyncze plemniki w ejakulacie, to wtedy nasienie wiruje się w obecności 3,6 mM Pentoksyfiliny123. Z tak powstałego osadu plemnikowego wyszukuje się plemniki i chwyta za pomocą mikropipety o średnicy 8–9 μm zamocowanej do elektrycznego mikromanipulatora (Leitz) i do czasu mikroiniekcji, deponuje w mikrokropli 5 μl pod parafiną124.

3.2.2. Przygotowanie komórki jajowej

Komórkę jajową do zapłodnienia wspomaganego mikrochirurgicznie przygotowuje się również w sposób podobny jak do zapłodnienia IVF–ET, jednak z małymi różnicami. Na początku komórki jajowe inkubuje się w podłożu MenezoB2 w temperaturze 37ºC w 5% w atmosferze dwutlenku węgla CO 2 przez okres 3–9 godzin. Następnie w celu usunięcia z komórek wzgórka jajonośnego inkubuje się w podłożu Earle’a buforowanego 20 mM Hepesem z dodatkiem 60–80 UI Hialuronidazy (Typ VIII – Sigma) i wielokrotnie płucze. Cały proces uzdatnia się poprzez wielokrotną aspirację oocytów w medium pozbawionym enzymu przy pomocy specjalnych pipet denudacyjnych o średnicy wewnętrznej zbliżonej do średnicy oocytu 200–300 μm. Oocyty ocenia się mikroskopowo w celu sprawdzenia, czy struktura ich została nienaruszona i czy jest obecne ciałko kierunkowe? Ocenia się dokładnie, że 80% pobranych komórek to oocyty na etapie II metafazy. Dojrzałe w pełni oocyty umieszcza się w mikrokropli podłoża hodowlanego pod przykryciem oleju mineralnego, a te, które posiadają pierwsze ciałko kierunkowe wyrzucone do przestrzeni okołożółtkowej (Metafaza II) poddawane są bezpośrednio mikroiniekcji. Oocytyniedojrzałe będące na etapie Germinal Vesicle (GV)Germinal Vesicle Breakdown (GVBD) hoduje się w co–culturze z komórkami linii Vero przez okres 12–18 godzin, a następnie poddaje mikroiniekcji, lecz tylko te, które uzyskały stadium Metafazy II125.

3.2.3. Wykonanie zabiegu ICSI sensu stricto

Zabieg ICSI jest przeprowadzany standardowo przy użyciu mikroskopu lub systemów wizyjnych126, które umożliwiają obserwowanie całego procesu zapłodnienia, jak również przy wykorzystaniu precyzyjnego atestowanego sprzętu: pipety iniekcyjne i trzymające wykonane z borokrzemowych kapilar o średnicy 1 mm (Drummond – USA) wyciągarka do pipet (puller), szlifierki i mikrokuźnia (Research Instruments – Uk). Pipety umieszcza się w uchwytach mikromanipulatorów mechanicznych (Research Instruments – Uk) osadzonych na mikroskopie odwróconym (Olympus – Japan) z torem wizyjnym (Philips – Germany) wyposażonym w płytkę grzejną (Linkam – Uk) i modulacyjny kontrast Hoffmana (Olympus – Japan).

Mikroiniekcje wykonuje się w temperaturze 37ºC pod parafiną w podłożu Earle’a buforowanym Hepesem. Środowisko, w którym przeprowadzany jest zabieg ICSI stanowią mikrokrople (20 μl) z oocytami oraz krople (5 μl) z przygotowanymi plemnikami, które umieszcza się na płytkach Pertiego (Falcon – USA) Komórki jajowe i plemniki przygotowuje się technikami, które już opisano powyżej. Gęstość środowiska kropli zwiększa się dodając poliwinylopirolidon –PWP, co powoduje spowolnienie ruchów plemników, w wyniku którego proces zapłodnienia jest łatwiejszy, jak również łatwiejsza jest ocena jakości gamet męskich127. Stałość warunków w podłożu przeprowadzanego procesu jest zapewniona przez umieszczenie kropli pod parafiną przy użyciu podgrzewanego stolika. Wybiera się plemniki o najlepszych parametrach morfologicznych, unieruchamia się je za pomocą mikropipety iniekcyjnej podłączonej do piezoelektrycznego urządzenia (Sonic Sword – Anglia) oraz łamie witkę mechanicznie bądź przy pomocy fal ultradźwiękowych128. Urządzenie piezoelektryczne umożliwia zmianę pozycji pipety i precyzyjną kontrolę zakresu odległości i szybkości ruchu do przodu i do tyłu. Umożliwia to precyzyjne złamanie witki plemnika w odległości około 1/3 od końca. Następnie pojedyncze plemniki wprowadza się do pipety iniekcyjnej za pomocą mikrometrycznej pompy strzykawkowej (Eppendorf – Niemcy) połączonej hydraulicznie z narzędziem, w której znajduje się minimalna część podłoża. Komórka jajowa chwytana jest pipetą trzymającą wyposażoną w pompę powietrzną (reasearch Instrument – Anglia) i tak unieruchomiona ujemnym ciśnieniem ustawiana jest ciałkiem kierunkowym na godz. 6°° (niekiedy na godz. 12 lub 9), punkt nakłucia komórki jajowej na godz. 3°°. Takie ustawienie zmniejsza ryzyko uszkodzenia wrzecion kariokinetycznych oocytu podczas nakłucia. Wstrzyknięcie do cytoplazmy pojedynczego plemnika odbywa się po przerwaniu ciągłości otoczki przejrzystej jak również oolemy. Po przeprowadzeniu zaplemnienia oocyt płucze się wielokrotnie w podłożu Menezo B2 i tam hoduje. Po 12–14 godzinach hodowli ocenia się obecność przedjądrzy przy użyciu mikroskopu inwersyjnego Diaphot (Nikon – Japan) wyposażonego w optykę Nomarskiego (Nikon – Japan) oraz tor wizyjny (JVS – Niemcy). Uznaje się, że oocyt został prawidłowo zapłodniony, jeśli są obecne dwa przedjądrza i drugie ciałko kierunkowe. W przypadku ich braku oocyt bada się ponownie po upływie 3–6 godzin. Po upływie

Następnych 24 godzin obserwowany jest zazwyczaj podział na 4–6 blastromerowe zarodki, które przenosi się bezpośrednio do macicy za pomocą kateterów Wallaca (Uk) oraz Frydmana (OSI – France). Zasadniczo transferuje się 2 zarodki pacjentkom w wieku powyżej 35 roku życia po kilkukrotnych niepowodzeniach zapłodnienia IVF–ETtransferuje się maksymalnie 3 zarodki. Nadliczbowe zarodki hoduje się w co–culturze z komórkami linii Vero i mrozi na etapie blastocysty w wolnym protokóle mrożeniowym z użyciem glicerolu129.

W Klinice ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku wykonuje się mikroiniekcję plemników130. Owa mikroiniekcja dokonywana jest na dwa sposoby: mikroiniekcja plemników immobilizowanych w PVP131 oraz bez związku PVP.

Do roku 1997 mikroiniekcji w związku PVP poddano 58 osób, natomiast bez użycia tego związku 51 osób. Z pierwszej grupy osób pobrano 452 oocyty. W wyniku mikroiniekcji uszkodzeniu uległo 38 oocytów (12,7%), w 13 oocytach (4,3%) stwierdzono obecność jednego przedjądrza, a w 22 oocytach (7,3%) obecność 3 przedjądrzy. W 134 przypadkach stwierdzono prawidłowe zapłodnienie. W wyniku podziałów uzyskano 126 zarodków, co stanowiło 94% prawidłowo zapłodnionych oocytów. Od drugiej grupy osób (wobec których nie użyto PVP) pobrano 313 oocytów. W wyniku mikroiniekcji uszkodzeniu uległo 70 oocytów (22,4%), w 7 oocytach (2,7%) stwierdzono obecność jednego przedjądrza, a w 11 oocytach (4,2%) obecność 3 przedjądrzy. W wyniku podziałów uzyskano 148 zarodków, co stanowi 97% prawidłowo zapłodnionych oocytów. Generalnie technika zapłodnienia przy pomocy ICSI – twierdzą naukowcy – jest techniką bardzo wydajną z punktu widzenia skutku zabiegu, gdyż prawie 90% nakłutych oocytów nie wykazuje cech uszkodzeń struktur komórkowych132.

Naukowcy twierdzą, że mikroiniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej jest niekwestionowaną metodą leczenia niepłodności spowodowanej krytycznie niskim potencjałem rozrodczym mężczyzn. Nie są jednak pewni, czy tak głęboka ingerencja w naturalne mechanizmy rozrodu człowieka i potencjalne zagrożenia związane z mikroiniekcją do cytoplazmy komórki jajowej nie spowodują negatywnych objawów w organizmie poczętego dziecka spowodowanych oddziaływaniem fizycznym lekarza i używanymi związkami chemicznymi133.

3.3. Podotoczkowa iniekcja plemników SUZI

Podotoczkowa iniekcja plemników SUZI – Subzonal Insemination stosowana w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstokunie różni się w zasadzie od zwykłej iniekcji. Polega ona na wprowadzeniu pod osłonkę przejrzystą oocytu kilku plemników, ponieważ jeden wstrzyknięty plemnik – jak w zwykłej iniekcji – nie warunkuje zapłodnienia komórki jajowej. Najczęściej do jej przestrzeni okołożółtkowej wstrzykiwanych jest 5 plemników, które wcześniej uległy już procesowi kapacypacji i reakcji akrosomalnej. Tę technikę stosuje się w przypadkach ciężkiej oligoastenozoospermii oraz wobec kobiet, u których pozaustrojowe zapłodnienie efektu nie przyniosło.

3.4. Nacięcie otoczki przejrzystej PZD

Nacięcie otoczki przejrzystej PZD jest najprostszą techniką mikrochirurgicznej ingerencji człowieka w proces zapłodnienia w medycznie wspomaganym rozrodzie istoty ludzkiej stosowanym w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku. Technika ta polega na przerwaniu ciągłości osłonki przejrzystej oocytu, co w przypadkach ograniczonej zdolności zapładniających męskich komórek płciowych, umożliwia wniknięcie plemników do komórek jajowych i zapłodnienie ich. Uważa się, że jest to najprostsza z mikrochirurgicznych technik zapłodnienia134.

* * *

Zamykając problematykę całościowego ukazania ingerencji medycznej wspomagającej poczęcie osoby ludzkiej należy jeszcze raz podkreślić, że wszystkie działania medyczne posiadają pewien kontekst. Medycyna wobec niepłodności ludzkiej oraz sposobów jej leczenia przyjmuje postawę aktywną i ma w tej dziedzinie liczne osiągnięcia. W ostatnich kilkudziesięciu latach nastąpił niezwykły rozwój w zakresie medycznej ingerencji w rozród człowieka. Owe fakty uświadamiają, że istnieje pewien moralny wymiar postępu medycznego. Wszelkie działania medyczne nie są „zawieszone w próżni” i należy je odczytywać w szerokim kontekście życia społecznego. Niestety, lekarze usprawiedliwiają ingerencję medyczną wspomagającą rozród ludzki, nie potrafią, bądź nie chcą zrozumieć, że ich działania przynoszą nie tylko moralną szkodę społeczeństwu.

Wykazany powyżej problem ukazujący ingerencję medyczną wspomagającą poczęcie osoby ludzkiej, kończy tę część rozdziału, a jednocześnie stanowi punkt wyjścia do usilnego szukania najbardziej podstawowych wyznaczników medycyny. Wyznaczniki te są ukazywane nie tylko w Księdze Pisma Świętego, lecz także w całym nauczaniu Magisterium Kościoła. Zatem problematyka biblijno – chrześcijańskich wyznaczników medycyny będzie treścią kolejnego rozdziału: II. W kręgu biblijno – chrześcijańskich wyznaczników medycyny.


P R Z Y P I S Y

1 Pojęcie to pojawiło się dopiero w latach 70, gdy po raz pierwszy stało się możliwe ukierunkowane przerabianie genów. Materiałem genetycznym wszystkich organizmów jest kwas deoksyrybonukleinowy – DNA, w którym zapisana jest informacja o wszystkich białkach obecnych w danym organizmie. Najprostsze bakterie mają około 500 genów, zaś człowiek ma około 100 tysięcy, por. E. Bartnik, Inżynieria genetyczna, osiągnięcia i potencjalne zagrożenia, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 33–34.

2 Jan Paweł II, „W służbie zdrowia i życia ludzkiego”. Przesłanie do chirurgów polskich (11.02.1992), OsRomP 13 (1992), nr 7, s. 57.

3 RH, 15.

4 Por. J. Nagórny, Godność powołania medycznego, RT 44 (1997) z. 3, s. 9.

5 Jan Paweł II, „W służbie zdrowia i życia ludzkiego” Przesłanie do chirurgów polskich (11.02.1992), art. cyt., s. 57–58.

6 IB, 4; por. J. Woy – Wojciechowski, Technika w medycynie versus humanizacja ?, Polski Tygodnik Lekarski 49 (1994), nr 23–24, s. 543.

7 Por. IB, 4; K. Szewczyk mówi o medykalizacji śmierci, por. K. Szewczyk, Lęk, nicość i respirator. Wzorce śmierci w nowożytnej cywilizacji Zachodu, w: M. Gałuszka (red.), Umierać bez lęku. Wstęp do bioetyki kulturowej, Warszawa 1996, s. 31.

8 Jan Paweł II, „Godność człowieka umierającego” Przemówienie do uczestników zgromadzenia ogólnego Papieskiej Akademii „Pro Vita” (27.02.1999), OsRomP 20 (1999), nr 4, s. 48.

9 Por. J. Kowalski, Obrona życia w praktyce lekarskiej w świetle nauki Kościoła, ChS 18 (1986), nr 8–9 (155–156), s. 76.

10 Por. B. Popielski, Medycyna i prawo, dz. cyt., s. 347.

11 Por. W. Bołoz, Życie w ludzkich rękach, dz. cyt., s. 60.

12 S. Wołczyński, Humanistyczne wartości i współczesne metody leczenia niepłodności małżeńskiej, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 45.

13 Tamże.

14 Tamże 45–46.

15 Tamże.

16 Tamże.

17 Por. B. Chyrowicz, Moralne aspekty postępu nauk biomedycznych. Dylematy stare, czy nowe?, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 39–40.

18 Tamże.

19 Niestety, opinie tych lekarzy, którzy medycznie wspomagają poczęcie istoty ludzkiej w ośrodkach leczenia niepłodności Akademii Medycznej w Białymstoku – wydaje się – nie chcą, bądź nie potrafią ocenić swojego działania z punktu widzenia jakichkolwiek wartości moralnych, por. S. Wołczyński, Humanistyczne wartości i współczesne metody leczenia niepłodności małżeńskiej, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 43–47.

20 Nurt etyki laickiej bardzo szeroko opisał A. Katolo w artykule ABC bioetyki zamieszczonym w sieci internetowej pod adresem http://www.mateusz.pl/ksiazki/ajk–abcb/#przypis_18 z dnia 20.11.2000 roku. W etyce laickiej wyróżnia on następujące koncepcje: socjobiologizm, non–kognitywizm, utylitaryzm i kontraktualizm.

Socjobiologizm […] wartości moralne zależą od grupy społecznej, a ściślej mówiąc, od okresu historycznego w jakim dana grupa się znajduje. Normy moralne podlegają swoistej «ewolucji», «selekcji naturalnej». To co nazywamy dobrem lub złem moralnym zależy od ewolucji społeczeństwa i jego idei, oraz od okresu historycznego.

Non–kognitywizm […] etyka bez PRAWDY. Odrzucenie […] pojęcia PRAWDY w etyce, prowadzi do irracjonalnego subiektywizmu, co oznacza, że wybór moralny nie może być ani prawdziwy, ani fałszywy. Przejawy wyboru moralnego mogą być jednak weryfikowane empirycznie, co nie oznacza, że fundament wyboru moralnego jest poznawalny (PRAWDA). Każdy więc wybór moralny jest decyzją podlegającą dowolnemu arbitrażowi woli poszczególnego człowieka. Osąd moralny pozostaje czymś subiektywnym: możliwa jest jedynie dyskusja nad spoistością logiczną aktu, jednak pryncypium moralne wyboru pozostaje irracjonalne […].

Utylitaryzm «Jak najwięcej szczęścia dla jak największej liczby osób». Kierunek ten można nazwać inaczej eudajmonizmem społecznym. Naczelną zasadą działania moralnego jest «szczęście» w kontekście «przydatności społecznej». W tym przypadku mamy do czynienia z przeniesieniem kosztów/korzyści z poziomu egoizmu indywidualnego na poziom egoizmu grupy. Ważne i dobre jest to, co przynosi korzyść grupie, przy jak najmniejszym nakładzie kosztów. Wszelkie inne działania, które nie dają korzyści, lub co gorsza, przynoszą jedynie straty, są złe moralnie.

Kontraktualizm […] wartościowanie moralne jest swoistym kontraktem pomiędzy jednostką a społeczeństwem. Autorytet moralny i kryteria wartościowania opierają się na zgodzie społecznej, którą można osiągnąć na przykład w drodze głosowania demokratycznego. Gdy tej zgody brak, następuje eliminacja danej wartości moralnej. Przykładem kontraktualizmu jest organizowanie referendów w sprawie aborcji”, A. Katolo, http://www.mateusz.pl/ksiazki/ajk–abcb/#przypis_18 z dnia 20.11.2000 roku.

21 „Przysięgam na Apollona, lekarza, na Asklepiasa, Hygeję i świadków, że wedle mej możności i rozeznaniu będę dochowywał i tych zobowiązań.

Mistrza mego w tej sztuce będę szanował na równi z rodzicami, będę się dzielił z nim mieniem i na żądanie zaspokajał jego potrzeby; synów jego będę również uważał za swoich braci i będę uczył ich swej sztuki, gdyby pragnęli się w nich kształcić, bez wynagrodzenia i żadnego zobowiązania z ich strony; prawideł, wykładów i całej pozostałej nauki będę udzielał swym synom, synom swego mistrza oraz uczniom, wpisanym i związanym prawem lekarskim, poza tym nikomu.

Będę stosował zabiegi lecznicze wedle mych możności i rozeznania ku pożytkowi chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy. Nikomu, nawet na żądanie nie dam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej doradzał, podobnie też nie dam nigdy niewieście środka poronnego. W czystości i niewinności zachowam życie swoje i sztukę swoją.

Nie będę operował chorych na kamicę, pozostawiając to ludziom zawodowo stosującym ten zabieg. Do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń dla pożytku chorych, nie po to, żeby świadomie wyrządzić krzywdę lub uszkodzić w inny sposób, wolny od pożądań zmysłowych, tak wobec niewiast, jak i mężczyzn, wobec wolnych i niewolników.

Cokolwiek bym podczas leczenia czy poza nim z życia ludzkiego ujrzał, czy usłyszał, czy nie należy na zewnątrz rozgłaszać, będę milczał, zachowując to w tajemnicy.

Jeżeli dochowam tej przysięgi i nie złamię jej, obym osiągnął pomyślność w życiu i pełnieniu tej sztuki, ciesząc się uznaniem ludzi po wszystkie czasy, jeśli ją przekroczę i złamię, niech mnie los przeciwny dotknie”, H. Łuczkiewicz, Kurs propedeutyki lekarskiej, Warszawa 1876, s. 47–48.

22 Por. S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 103.

23 Por. M. Szamatowicz, Postępowanie z niepłodną parą, art. cyt., s. 16.

24 Tamże.

25 „Częściowy lub całkowity brak zdolności do wytwarzania pełnowartościowych gamet lub niezdolność do ich zapłodnienia”, T. Pisarski (aut. zb.), Niepłodność – określenia, w: tenże, Niepłodność, dz. cyt., s. 11.

26 M. Szamatowicz, Postępowanie z niepłodną parą, art. cyt., s. 16–17.

27 Rozróżnia się różne kategorie niepłodności: pierwotną – charakteryzuje się brakiem ciąży pomimo regularnych stosunków seksualnych (4–5 razy w tygodniu) utrzymywanych powyżej 12 miesięcy bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych; wtórna charakteryzująca się niemożnością ponownego zajścia w ciążę; małżeńskadotyczącą małżonków w związku małżeńskim; żeńska polega na braku jajeczkowania z powodu różnych przyczyn lub niemożliwość zapłodnienia, które jest spowodowane zaburzeniami rozwojowymi lub uszkodzeniem narządów płciowych miednicy mniejszej; jajnikowa polegającą ona na niemożliwości zajścia w ciążę ze względu na zaburzenia rozwojowe lub uszkodzenia miąższu jajnika przez procesy zapalne, nowotworowe, endometriozę, itd. ..; jajowodowawynikającą z zaburzeń rozwojowych lub wtórnych uszkodzeń czynności lub struktury jajowodów uniemożliwiających wędrówkę plemników i kontakt z komórką jajową; czynnościowa polegająca na braku jajeczkowania wywołanego różnymi przyczynami przy prawidłowo zbudowanym narządzie płciowym; mechaniczna wynikającą z zaburzeń rozwojowych lub wtórne uszkodzenie narządu płciowego żeńskiego uniemożliwiających odbycie stosunku seksualnego lub stanowiących przeszkodę w wędrówce plemników w różnych jego odcinkach i spotkania się komórką jajową; męska polegającą na częściowym lub całkowitym braku zdolności do wytwarzania żywych plemników lub niezdolność do odbycia stosunku płciowego; idiopatyczna, która polega na niemożności zajścia w ciążę w sytuacji, gdy za pomocą dostępnych badań diagnostycznych nie można wyjaśnić przyczyny niepłodności; immunologiczna polegającą na niemożności zajścia w ciążę spowodowana procesami immunologicznymi u kobiety lub mężczyzny.

28 Częstość występowania niepłodności określa się na 6–12%. Wśród przyczyn powodujących tę nieprawidłowość należy wymienić: obecność przeciwciał dla antygenów plemników lub plazmy nasienia, autoimmunizację w odniesieniu do jąder, występowanie przeciwciał dla antygenów łożyska. U mężczyzn największe znaczenie mają autoprzeciwciała przeciwko plemnikom i jądrom, natomiast u kobiet obecność w wydzielinie dróg rodnych izoprzeciwciał dla antygenów plemnikowych, por. T. Pisarski, M. Szamatowicz, Niepłodność, Warszawa 1997, s. 180.

29 Niepłodność według niektórych lekarzy dotyczy 3–5% spośród 15–20% par małżeńskich mających przejściowe problemy z poczęciem dziecka. Światowa Organizacja Zdrowia określiła niezamierzoną bezdzietność jako chorobę, a jej leczenie zaliczyła do podstawowych praw człowieka, por. D. Grochowski, Diagnostyka niepłodności kobiecej, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz, Niepłodność, dz. cyt., s. 180.

30 Według praktyki postępowanie diagnostyczne u osób z niepłodnością, szczególnie u młodej pary należy rozpocząć po 2 latach regularnego pożycia seksualnego, por. D. Grochowski, Diagnostyka niepłodności kobiecej, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz, Niepłodność, dz. cyt., s. 180.

31 Por. J. Baron, J. Baron, Diagnostyka endokrynologiczna, w: tenże, Zarys endokrynologii ginekologicznej i położniczej, Warszawa 1996, s. 32; S. Wołczyński (aut. zb.), Endokrynologia cyklu płciowego. Regulacja neuroendokrynna cyklu miesiączkowego, w: T Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, Warszawa 1997, s. 63–68. Szerzej o prawidłowej budowie narządów płciowych oraz rozwoju embrionalnym mówi S. Wołczyński (aut. zb.), Rozwój embrionalny i budowa narządów płciowych, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, Warszawa 1997, s. 59–63.

32 Przez słowo wywiad rozumie się „element badania polegający na uzyskaniu od chorego lub jego otoczenia wszelkich informacji mogących mieć związek ze zdrowiem. Pełny wywiad zawiera informację o przebytych chorobach, sytuacji rodzinnej i socjalnej, jak również o obecnych dolegliwościach chorego”, R. S. Youngson, Słownik Encyklopedyczny Medycyna, Warszawa 1997, s. 538.

33 Por. M. Szamatowicz, Postępowanie z niepłodną parą, art. cyt, s. 21.

34 Por. D. Grochowski, Diagnostyka niepłodności kobiecej, w: Pisarski T., Szamatowicz M. (red.), Niepłodność, Warszawa 1997, s. 180–185.

35 Por. S. Wołczyński (aut. zb.), Niepłodność idiopatyczna, w: Pisarski T., Szamatowicz M. (red.), Niepłodność, Warszawa 1997, s. 238–241.

36 Por. Por. M. Szamatowicz, Postępowanie z niepłodną parą, art. cyt., s. 16–17; J. Baron, J. Baron, Diagnostyka endokrynologiczna, w: tenże, Zarys endokrynologii ginekologicznej i położniczej, dz. cyt., s. 32.

37 Bardzo szeroko opisane są określone metody diagnostyczne w leczeniu niepłodności. Należy pamiętać, że ośrodki kładą różny nacisk na konkretną metodę, por. T. Pisarski, Stosowane metody diagnostyczne, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz, Niepłodność, dz. cyt. s. 19–58.

38 Por. M. Szamatowicz, Postępowanie z niepłodną parą, art. cyt., s. 17.

39 Por. J. Baron, J. Baron, Diagnostyka endokrynologiczna, w: tenże, Zarys endokrynologii ginekologicznej i położniczej, dz. cyt., s. 34.

40 Por. M. Szamatowicz, Postępowanie z niepłodną parą, art. cyt., s. 21.

41 Por. tamże, s. 17; por. J. Baron, J. Baron, Diagnostyka endokrynologiczna, w: tenże, Zarys endokrynologii ginekologicznej i położniczej, dz. cyt., s. 34–36.

42 Por. M. Szamatowicz, Postępowanie z niepłodną parą, art. cyt., s. 17.

43 Por. M. Kulikowski (aut. zb.), Laparoskopia i histeroskopia w diagnostyce niepłodności, w: XXV Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Warszawa – Split Trading 1994, s. 456–459.

44 „Laparoskopia – metoda wziernikowania jamy brzusznej – jest stosowana zarówno w celach diagnostycznych […], jak i leczniczych. Rozwój techniczny tej metody znacznie zwiększył zakres jej stosowania w ginekologii. Wiele operacji ginekologicznych wykonuje się przy użyciu techniki laparoskopowej. […]. W endokrynologii ginekologicznej stosuje się laparoskopię do oceny stanu gonad, w niektórych przypadkach ich pierwotnej niewydolności […]. Niepłodność związana z zaburzeniami funkcji jajników często idzie w parze ze zmianą ich makroskopowego wyglądu […]. Prawidłowe jajniki mają wymiary 3,5 x 1,5 cm […]. W czasie laparoskopii można zaobserwować moment jajeczkowania. Podczas badania możliwe jest też pobranie komórki jajowej celem zapłodnienia przy użyciu technik wspomaganego rozrodu […]. Operacyjna laparoskopia umożliwia wykonanie wielu precyzyjnych zabiegów usuwających przyczyny niepłodności.”, P. Skałba, Endokrynologia ginekologiczna, Warszawa 1998, s. 122–123.

45 Por. T. Pisarski, Stosowane metody diagnostyczne, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz, Niepłodność, dz. cyt. s. 45–46.

46 Tamże; por. P. Skałba, Endokrynologia ginekologiczna, dz. cyt., s. 123–124.

47 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, Białystok 1997, s. 42; W. Kuczyński (aut. zb.), Leczenie niepłodności metodą mikroiniekcji plemników do cytoplazmy oocytów, w: Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, Poznań 1997, s. 82; por. S. Wołczyński, Humanistyczne wartości i współczesne metody leczenia niepłodności małżeńskiej, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 44.

48 W Klinice Ginekologii AMB nie stosuje się pobierania spermy z prezerwatywy po naturalnie odbytym stosunku płciowym, gdyż – jak twierdzą naukowcy – sperma może zawierać w swoim wnętrzu związki plemnikobójcze i drobne zanieczyszczenia.

49 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 42; W. Kuczyński (aut. zb.), Ocena zdolności nasienia do zapłodnienia komórek jajowych w programie zapłodnienia pozaustrojowego, w: XXV Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Warszawa – Split Trading 1994, s. 664–668.

50 Uważa się, że plemniki poruszające się z szybkością 25 μm/sek. należą do poruszających się szybko; od 5–25 μm/sek. – progresywnie; poniżej 5 μm/sek. – nieprogresywnie. Plemniki bez ruchu witki uznaje się za nieruchome. Gdy stwierdza się mniej niż 50% plemników o ruchu postępowym szybkim lub wolnym lub mniej niż 25% plemników o ruchu postępowym szybkim, to takie zjawisko określa się astenozospermią, por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 42.

51 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 44–45.

52 Por. tamże, s. 45.

53 Według Kryteriów Krugera prawidłowy plemnik charakteryzuje się owalnym kształtem główki (długość – 4–4,5 μm; szerokość – 2,5–3,5 μm) z wyraźnym wydzielenie części akrosomalnej zajmującej 40–70% powierzchni główki oraz ciemnej jądrowej. Możliwe jest również delikatne wydłużenie główki plemnika w proporcji 1,5–1,75 stosunku długości do szerokości. Dopuszczalna obecność kropli cytoplazmatycznych nie może przekraczać 50% powierzchni główki. Nasienie prawidłowe to takie, których odsetek plemników prawidłowych przekracza 14%, por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 44.

54 Por. tamże.

55 Por. tamże, s. 45.

56 Por. tamże, s. 48.

57 Por. tamże, s. 49.

58 Por. tamże, s. 48–49; S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 29 oraz 77.

59 Por. W. Kuczyński (aut. zb.), Wpływ rodzaju zastosowanej hiperstymulacji jajników na jakość oocytów i wyniki mikroiniekcji plemników do cytoplazmy komórek jajowych (ICSI), w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 473.

60 Por. S. Wołczyński, Zastosowanie analogii GnRH do wywołania szczytu owulacyjnego gonadotropin w cyklu stymulowania cytrynianem klomifenu i gonadotropiną menopauzalną w programie pozaustrojowego zapłodnienia, w: Ginekologia Polska t. 65, Poznań 1994, nr 10, s. 573–577.

61 Por. S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 27–28; J. Domitrz (aut. zb.), Ocena metodą wieloczynnikowej analizy regresji logistycznej prawdopodobieństwa wystąpienia ciąży w programie „IVF–ET”, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 456.

62 M. Kulikowski (red.), Długi protokół stymulacji jajeczkowania z użyciem D–Trp6LHHH/ triptorelina depot/ i gonadotropiny menopauzalnej w programie IVF–ET, w: Ginekologia Polska t. 67, Poznań 1996, nr 5, s. 243–247.

63 Por. S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 27–28; tenże, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia 4 (1998), nr 5, s. 23.

64 S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 315n.

65 S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 27–28.

66 Jako podłoża do hodowli komórek jajowych używane są roztwory soli mineralnych, aminokwasów, witamin, glukozypirogronianumleczanupuryn i zasad pirymidynowych oraz albuminy cielęcej, por. S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 317; M. Syrewicz (aut. zb.), Zmiany biochemiczne w podłożu Menezo B2 w obecności komórek linii Vero, w: Ginekologia Polska t. 68, Poznań 1997, nr 6, s. 507.

67 Por. S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 27–28.

68 Por. tamże, s. 27–29.

69 W. Kuczyński (aut. zb.), Wpływ zastosowań hiperstymulacji jajników na jakość oocytów oraz wyniki mikroiniekcji plemnika do wnętrza komórki jajowej, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, Poznań 1997, s. 87–89.

70 Por. D. Grochowski (aut. zb.), Wyniki leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia (IVF) w zależności od sposobu stymulacji jajeczkowania, w: XXV Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (Gin. Pol. Supl. 2), Warszawa – Split Trading 1994, s. 689–692.

71 S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 103.

72 Skuteczność ART w krajach, które udostępniły dla IWGROAR swoje dane z badań zostały opublikowane na XV Światowym Kongresie Płodności i Niepłodności w Montpellier. Według tego raportu w roku 1993 w danych krajach uzyskano 33364 ciąże kliniczne (skuteczność 18,9%) oraz 24408 żywych urodzeń (13,8 %) na 176573 rozpoczęte cykle. Z tych danych wynika, że 26,8% ciąż klinicznych zakończyło się niepowodzeniem, na co złożyło się 21,5 % poronień samoistnych oraz 4,3 % ciąż ektopowych, por. S. Horàk (aut. zb.), Ciąża po technikach rozrodu wspomaganego – i co dalej?, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, Poznań 1997, s. 104–106.

73 Por. J. Domitrz, Zastosowanie pentoksyfiliny w leczeniu niepłodności męskiej metodami medycznie wspomaganego rozrodu, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 93–95.

74 Ośrodek białostocki nie stosuje technik: dojajowodowego przeniesienia gamet GIFT, transferów do jajowodów PROST, ZIFT, TET.

Technika dojajowodowego przeniesienia gamet GIFT stosowana jest na świecie w przypadku zmian w obrębie narządu rodnego. Technika nie wymaga hodowania zarodków w warunkach in vitro oraz znieczulenia ogólnego Transfer plemników i oocytów następuje przez szyjkowo. Brak jest zgodności, co do skuteczności przenoszenia gamet, niemniej największą skuteczność technika GIFT osiąga u par, u których inseminacje nasieniem dawcy nie pozwoliły na uzyskanie ciąży, u par z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia, w niepłodności idiopatycznej, u kobiet z niewielkiego stopnia endometriozą. Warunkiem skuteczności dojajowodowego przeniesienia gamet GIFTjest wiek kobiety poniżej 35 lat oraz przeniesienie do jajowodu minimum dwóch oocytów. Technika GIFT nie umożliwia oceny, czy doszło do zapłodnienia i rozwoju zarodka, czy nie.

Technika PROST, ZIFT przenosi zygoty, a TET zarodki do bańki jajowodów w czasie laparoskopii. Transfer dojajowodowy do naturalnego środowiska zwiększa procent uzyskanych ciąż. Odsetek ciąż po ZIFT TET na świecie wynosi 36% – 45%, a po transferze zarodków drogą przezszyjkową wynosi 17%. Nie stosuje się warunków hodowli komórek poza ustrojem. Techniki te są drogie. Do laparoskopii trzeba znieczulać kobiety. W wyniku stosowania tej metody możliwe są częstsze powikłania: uszkodzenia jajowodów, infekcje i ciąże pozamaciczne. Nie istnieją dowody potwierdzające wyższość transferu dojajowodowego nad transferem przezszyjkowym i dlatego powinno stosować się metodę tańszą i mniej kłopotliwą dla pacjentki, por. S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 314.

75 Por. S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 311n.

76 Tamże, s. 313n; por. Por. W. Bołoz, Życie w ludzkich rękach, dz. cyt., s. 54.

77 S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 75; por. M. Kulikowski (aut. zb.), Pozaustrojowe zapłodnienie w leczeniu niepłodności nie wyjaśnionego pochodzenia, w: XXV Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Warszawa – Split Trading 1994, s. 693–695.

78 Cyt. za S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodka a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 75.

79 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, s. 23.

80 Por. S. Wołczyński, Humanistyczne wartości i współczesne metody leczenia niepłodności małżeńskiej, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 45.

81 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 50.

82 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, s. 26; W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 50–51.

83 Ocena pierwszego podziału w zarodku oraz podziałów pozostałych wydaje się być tożsame z badaniami na embrionach ludzkich. Definicję badania na embrionach ludzkich przytacza Słownik Encyklopedyczny Medycyny: „badania na embrionach ludzkich, użycie wczesnych zarodków ludzkich do badań w kierunku wczesnego wykrywania i ewentualnego leczenia wad genetycznych oraz niepłodności”, R. S. Youngson, Słownik Encyklopedyczny Medycyna, Warszawa 1997, s. 40; por. S. Wołczyński, Hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty w co–kulturze z linią Vero, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 512.

84 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, s. 23.

85 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 50–51.

86 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, s. 23; S. Wołczyński, Hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty w co–kulturze z linią Vero, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 512.

87 S. Wołczyński S. (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 315.

88 Por. M. Szamatowicz (aut. zb.), 10 lat programu pozaustrojowego zapłodnienia w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 508; J. Domitrz (aut. zb.), Ocena metodą wieloczynnikowej analizy regresji logistycznej prawdopodobieństwa wystąpienia w ciąży w programie IVF–ET, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 456.

89 Por. M. Szamatowicz (aut. zb.), 10 lat programu pozaustrojowego zapłodnienia w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 508; por. J. Domitrz (aut. zb.), Ocena metodą wieloczynnikowej analizy regresji logistycznej prawdopodobieństwa wystąpienia ciąży w programie „IVF–ET”, w: Ginekologia Polska t 68, 1997, nr 6, s. 456.

90 Idea zapłodnienia in vitro pojawiła się w roku 1937 na łamach angielskiego pisma New England Jurnal of Medicine. Pierwsze dziecko przy pomocy FIVET urodziło się 25 lipca 1978 r. w Anglii. Następne przyszło na świat w Australii kilka miesięcy później. Uczeni szacują, że w wyniku tej metody wyprodukowano do 1990 roku 30000 dzieci. Po 1991 roku tylko w RFN wyprodukowano 20000 dzieci, por. W. Bołoz, Życie w ludzkich rękach, dz. cyt., s. 55.

91 M. Szamatowicz (aut. zb.), 10 lat programu pozaustrojowego zapłodnienia w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku, w: Ginekologia Polska t 68, Warszawa 1997, nr 6, s. 508; por. S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 315.

92 S. Wołczyński (aut. zb.), Embriologiczne przyczyny niepowodzeń w leczeniu niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, Poznań 1997, s. 101.

93 W. Kuczyński (aut. zb.), Leczenie niepłodności metodą mikroiniekcji plemników do cytoplazmy oocytów, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 81–82.

94 Por. M. Szamatowicz (aut. zb.), 10 lat programu pozaustrojowego zapłodnienia w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 508.

95 Na świecie stosuje się jeszcze szeroko rozumianą diagnostykę przedimplantacyjną oraz darowanie oraz darowanie oocytów OD i zarodków ED. W białostockim ośrodku jednak tych czynności nie wykonuje się ze względu na problemy etyczno – prawne.

Diagnostyka przedimplantacyjna łączy w sobie wszystkie elementy techniki pozaustrojowego zapłodnienia z czułymi testami genetycznymi: PCR – Polimerase Chain Reaction oraz FISH – Fluorescent in Situ Hybridization. Polega ona na usunięciu z 4–8 blastomerowych zarodków techniką mikrochirurgii jednego lub dwóch blastromerów. Poszukuje się wtedy genów odpowiedzialnych za występowanie: schorzeń (technika PCR), chromosomu płciowego X lub Y, trisomiilub aneuploidii – FISH. Na świecie zabieg taki pierwszy raz wykonano w 1989 r. Skutek był taki, że urodziły się dzieci w rodzinach obarczonych hemofilią oraz dystrofią mięśniową Duchenna, zespołem Bartha, mukowiscytozą, zespołem Retta, zespołem Lesch – Nyhana, zespołem Tay – Sachsa. Do lutego 1995 roku na świecie diagnostykę przedimplantacyjną zastosowało 12 zespołów lekarzy.

Darowanie oocytów OD i zarodków ED polega na tym, że podarowany oocyt zapładnia się in vitro nasieniem męża, a rozwijający się zarodek przenosi do jamy macicy w cyklu, w którym stosowano terapię substancyjną. W celu przygotowania macicy podaje się walerian estradiolu od pierwszego dnia cyklu do piątego dnia w dawce 2 mg, od szóstego do dziewiątego dnia cyklu w dawce po 4 mg, od dziewiątego dnia cyklu w dawce po 8 mg, następnie dołącza się progesteron najczęściej drogą dopochwową w dawce od 300 mg do 600 mg. Po dołączeniu progesteronupodaje się walerian estradiolu w dawce 4mg/ 24 godziny. Implantacja zarodka i rozwój ciąży wymaga dalszego podawania estradiolu w dawce 4 mg i progesteronu w dawce od 600 mg do 1000 mg drogą dopochwową w pierwszym trymestrze ciąży do czasu wykształcenia się łożyska. Wskazaniami do tych zabiegów są m. innymi dysgenezja jajników, zespół Turnera, stany pokastracyjne, wrodzone schorzenia genetyczne, por. S. Wołczyński (aut. zb.), Hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty w co–culturze z linią Vero, w: Ginekologia Polska t 68, Warszawa 1997, nr 6, .512; por. B. Błońska – Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, Katowice 1999, s. 36–37; por. W. Bołoz, Życie w ludzkich rękach, dz. cyt., s. 68–69.

96 Por. S. Wołczyński (aut. zb.), Hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty w co–culturze z linią Vero, w: Ginekologia Polska t 68, 1997, nr 6, 512; tenże, Hodowla zarodków ludzkich z co–kulturą komórek wzgórka jajonośnego w programie pozaustrojowego zapłodnienia (IVF–ET), w: XXV Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Warszawa – Split Trading 1994, s. 673–678.

97 Zarodki do momentu podziału na 8 blastromerów wymagają do rozwoju prostych podłoży hodowlanych, są niewrażliwe na hormony i czynniki wzrostu, por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia 4 (1998), nr 5, 27. Wiadomo, że firmy produkujące podłoża do hodowli zarodków pilnie strzegą jego składu chemicznego.

98 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, 28.

99 S. Wołczyński (aut. zb.), Hodowla wczesnych zarodków do stadium blastocysty w co–culturze z linią Vero, w: Ginekologia Polska t 68, 1997, nr 6, .512; por. S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 319n.

100 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, 29.

101 Cały proces kriokonserwacji komórek ludzkich to standardowa procedura ośrodków leczenia niepłodności w Białymstoku. Uzyskane wyniki i cały proces mrożenia komórek został opisany w pozycji S. Wołczyńskiego, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków w programie IVF–ET, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, Poznań 1997, s. 111–113; por. S. Wołczyński, Humanistyczne wartości i współczesne metody leczenia niepłodności małżeńskiej, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 45; S. Wołczyński (aut. zb.), Mrożenie zarodków w programie pozaustrojowego zapłodnienia (IVF–ET) – wyniki wstępne, w: Ginekologia Polska t. 67, Poznań 1996, nr 5, s. 237–242.

102 Na świecie oprócz mrożenia wczesnych zarodków i blastocyst mrozi się jeszcze oocyty. Ośrodek leczenia niepłodności w Białymstoku nie wykonuje mrożenia oocytów, gdyż ze wszystkich mrożeń przynosi ono najmniejszą ilość zapłodnień. Mrożenie oocytów z reguły uszkadza wrzeciono kariokinetyczne, co prowadzi do zaburzeń chromosomalnych – aneuploidii lub poliploidii. W czasie obniżania temperatury uwalnia się zawartość ziarnistości korowych, otoczka przejrzysta staje się nieprzenikliwa dla plemników, gdzie wskutek tego jest mały wskaźnik zapłodnień (około 6%). Mrożenie dobrze znoszą oocyty niedojrzałe z ukształtowanym pęcherzykiem zarodkowym pobierane w czasie zabiegów operacyjnych. Na świecie mrożenie oocytów rozpoczęto w 1986 r., a do dnia dzisiejszego potwierdzono urodziny 5–cioro dzieci po mrożeniu oocytów, por. S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 322.

103 Mrożenie wczesnych zarodków praktykuje się w wielu krajach, w którym zabrania się prawnie kriokonserwacji zarodków wielo blastomerowych. Większość zespołów na świecie poddaje mrożeniu zarodki 4 i 8 blastomerowe, por. S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 322.

104 S. Wołczyński (aut. zb.), Kliniczne i laboratoryjne aspekty mrożenia zarodków w programie „IVF–ET”, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 111–112.

105 Tamże, s. 111.

106 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 54; S. Wołczyński, Przedimplantacyjny rozwój zarodków a kliniczne aspekty leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 34.

107 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 46.

108 S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 321.

109 Okres 5 lat nie jest okresem granicznym przechowywania zarodków zamrożonych. Niektórzy uważają, że zarodki takie mogą być zamrożone nawet przez 200 lat. Nigdy jednak nikt nie przeprowadzał takich doświadczeń z przyczyn oczywistych.

110 S. Wołczyński (aut. zb.), Mrożenia wczesnych zarodków w programie pozaustrojowego zapłodnienia, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 514; por. tenże, Kliniczne i laboratoryjne aspekty mrożenia zarodków w programie „IVF–ET”, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 111; tenże, Mrożenia wczesnych zarodków w programie pozaustrojowego zapłodnienia, w: Ginekologia Polskat. 67, 1996, nr 5, s. 237.

111 W literaturze naukowej przedstawia się różną skuteczność mrożenia zarodków. Procent kobiet, które zaszły w ciążę po mrożeniu zarodków wynosi od 5% do 26%, por. S. Wołczyński (aut. zb.), Kliniczne i laboratoryjne aspekty mrożenia zarodków w programie „IVF–ET”, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 112.

112 S. Wołczyński (aut. zb.), Kliniczne i laboratoryjne aspekty mrożenia zarodków w programie „IVF–ET”, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 112.

113 Tamże.

114 Tamże, s. 111.

115 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, s. 29.

116 Por. tamże, s. 30.

117 Por. B. Błońska – Fajfrowska (red.), Przegląd metod diagnostycznych stosowanych w medycynie perinatalnej, dz. cyt., s. 36–37.

118 Por. S. Wołczyński, Kliniczne aspekty przedimplantacyjnego rozwoju ludzkich zarodków, w: Medipress Ginekologia4 (1998), nr 5, 26–27.

119 Mikrochirurgia to zabiegi chirurgiczne, w których pole operacyjne powiększane jest około 20 razy za pomocą mikroskopu operacyjnego. Stosowane są do tego odpowiednio zminiaturyzowane narzędzia operacyjne. Mikrochirurgia umożliwia precyzję w przecinaniu, zbliżaniu drobnych struktur, por. R. M. Youngson, Słownik Encyklopedyczny Medycyna, Warszawa 1997, s. 283–284.

120 S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 333; por. M. Szamatowicz (aut. zb.), 10 lat programu pozaustrojowego zapłodnienia w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 508; W. Kuczyński (aut. zb.), Wyniki leczenia niepłodności męskiej metodą mikroiniekcji plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ICSI) w zależności od wieku pacjentek, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 475.

121 S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 334.

122 Por. S. Wołczyński, Humanistyczne wartości i współczesne metody leczenia niepłodności małżeńskiej, w: Dylematy ludzkiej wolności. Materiały z sympozjum popularno – naukowego (27–29.04.1998 r.), dz. cyt., s. 44–46.

123 Por. J. Szamatowicz (aut. zb.), Wpływ pentoksyfiliny i czynnika aktywującego płytki na zdolność plemników do wiązania z otoczką przejrzystą ludzkich komórek jajowych, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, Poznań 1997, s. 96–98.

124 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 51–52.

125 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 52.

126 W. Kuczyński (aut. zb.), Leczenie niepłodności metodą mikroiniekcji plemników do cytoplazmy oocytów, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 82–83; por. W. Kuczyński (aut. zb.), Wpływ rodzaju zastosowanej hiperstymulacji jajników na jakość oocytów i wyniki mikroiniekcji plemników do cytoplazmy komórek jajowych (ICSI), w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 473.

127 S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, dz. cyt., s. 335.

128 Por. W. Kuczyński (aut. zb.), Wyniki zapłodnień i wczesny rozwój embrionalny zarodków ludzkich zyskanych po mikroiniekcji plemników immobilizowanych przy użyciu PVP i urządzenia piezoelektrycznego, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 476.

129 Por. W. Kuczyński, Wybór metody leczenia niepłodnych mężczyzn technikami wspomaganego rozrodu. Praca habilitacyjna, dz. cyt., s. 52–53.

130 Por. W. Kuczyński (aut. zb.), Wyniki zapłodnień i wczesny rozwój embrionalny zarodków ludzkich zyskanych po mikroiniekcji plemników immobilizowanych przy użyciu PVP i urządzenia piezoelektrycznego, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 476; tenże, Wpływ zastosowań hiperstymulacji jajników na jakość oocytów oraz wyniki mikroiniekcji plemnika do wnętrza komórki jajowej, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, Poznań 1997, s. 87–89.

131 Jest to substancja spowalniająca ruchy plemników, por. tamże.

132 Por. W. Kuczyński (aut. zb.), Wpływ użycia PVP na wyniki leczenia zapłodnień i wczesny rozwój embrionalny zarodków ludzkich uzyskanych po ICSI, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 90–91; tenże, Wpływ zastosowań hiperstymulacji jajników na jakość oocytów oraz wyniki mikroiniekcji plemnika do wnętrza komórki jajowej, w: tamże, dz. cyt., s. 87–89.

133 W. Kuczyński (aut. zb.), Wpływ użycia PVP na wyniki leczenia zapłodnień i wczesny rozwój embrionalny zarodków ludzkich uzyskanych po ICSI, w: J. Skrzypczak (red.), Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej, dz. cyt., s. 90; tenże, Wpływ zastosowań hiperstymulacji jajników na jakość oocytów oraz wyniki mikroiniekcji plemnika do wnętrza komórki jajowej, w: tamże, dz. cyt., s. 87–89; por. W. Kuczyński (aut. zb.), Wyniki zapłodnień i wczesny rozwój embrionalny zarodków ludzkich zyskanych po mikroiniekcji plemników immobilizowanych przy użyciu PVP i urządzenia piezoelektrycznego, w: Ginekologia Polska t. 68, 1997, nr 6, s. 476.

134 S. Wołczyński (aut. zb.), Techniki wspomaganego rozrodu, w: Pisarski T., Szamatowicz M. (red.), Niepłodność, Warszawa 1997, s. 337.

Print Friendly, PDF & Email

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CAPTCHA ImageChange Image